Мозъчни метастази - лечение и поведение
Мозъчните метастази са най-честият тумор, който засяга централната нервна система.
20% до 45% от пациентите, диагностицирани с онкологично заболяване развиват мозъчни метастази, затова с удължаването на преживяемостта на пациенти с онкологични заболявания, вероятността да имат мозъчни метастази нараства.
Най-честите тумори, които метастатзират в главния мозък са – меланом, карцином на белия дроб, карцином на гърда, колоректален карцином, карцином на бъбрека.
Карциномът на белия дроб причинява 40-50% от метастазите в главния мозък.
Обикновено раковите клетки достигат хематогенно (чрез артериалната циркулация) до главния мозък и малкия мозък където формират туморна маса.
- Някои метастатични мозъчни тумори се появяват много години след като е диагностициран първичния тумор с друга локализация.
- Други тумори могат да метастазират толкова бързо в главния мозък, че идентификацията на онкологичното заболяване да се получи от мозъчните метастазим, а не от първичния тумор с друга локализация.
- Обикновено рискът за метастатичен мозъчен тумор се увеличава след 45 годишна възраст и е най-висок сред пациентите над 65 годишна възраст.
Съвременният стандарт за лечение на мозъчни метастази включва:
1. Оперативно лечение.
2. Облъчване на целия мозък (whole-brain radiotherapy, WBRT).
3. Стереотактична радиохирургия (SRS).
4. Кортикостероиди
• Таргетните молекуларни терапии имат много слаб, предимно никакъв ефект върху мозъчните метастази, поради наличието на кръвно-мозъчна бариера и нейната непропускливост за таргетни молекули (т.е системната терапия както и химиотерапията имат много малък ефект върху мозъчните метастази, за разлика от ефекта на химиотерапията върху метастази в други органи и системи).
• С подобряването на системната терапия при лечението на онкологичните заболявания и увеличаването на продължителността на живота при тази група пациенти, вероятността от развитието на усложнения под формата на мозъчни метастази нараства (т.е колкото по-дълго живее един човек с онкологично заболяване, вероятността да се срещне с метастаза на главния мозък – се увеличава).
• Наличието на мозъчни метастази влошава значително прогнозата. Тези пациенти живеят обикновено по-малко от 1 година въпреки съвременните методи за лечение и значително влошаване на качеството на живот.
• Някои от мозъчните метастази са безсимптомни. Обикновено това са около 30% от случаите.
• Най-честите симптоми, които карат пациентите да търсят лекарска помощ са – главоболие, гърчове, слабост на крайниците, афазия (нарушения в говора).
• Хистологията на първичния тумор както и неговата генетика имат драстични ефекти върху честотата и преживяемостта (overall survival) на пациентите с мозъчни метастази.
Диагностициране на мозъчни метастази:
- 60 до 75% от метастазите са симптоматични, но част от тях могат да останат безсимптомни дълго време и да забавят поставянето на диагнозата с месеци. Затова е важен скринингът сред пациентите с онкологични заболявания, т.е извършването на образна диагностика на главния мозък през определен интервал от време.
- Образната диагностика е ключова за поставянето на диагноза!
- Повечето мозъчни метастази са единични, но в 30% от случаите има 3 или повече от 3 мозъчни метастази.
- В диагностиката се използва основно ядрено-магнитен резонанс с контраст.
- Компютърната томография може да се използва като скринингов метод при пациенти с диагностицирани онкологични заболявания (защото е бързо и евтино изследване, за разлика от ЯМР, който отнема по-дълго време и е с по-висока цена).
Диагнозата на непаренхимни мозъчни метастази е изключително голямо предизвикателство.
При диагнозата на лептоменингеални метастази, т.е такива, които засягат мозъчните обвивки освен образна диагностика се налага извършването и на ликворно изследване.
Опции за лечение:
Симптоматичните пациенти с мозъчни метастази се повлияват много добре от терапия с кортикостероиди, които намалявайки мозъчните оток подобряват значително неврологичната функция.
Акцентирам отново върху ефективността на системната цитотоксична хииотерапия, но тя има лимитиран до почти никакъв ефект върху вътречерепните лезии поради селективната пропускливост на кръвно-мозъчната бариера. Освен това туморите, които имат склонност да метастазират в главния мозък са по-принцип по резистентни на лечение с химиотерапия.
1. Цялостно облъчване на главния мозък (whole-brain radiation therapy, WBRT).
За първи път е приложено през 1954 г. С развитието на технологиите, усложненията вследствие на облъчването на главния мозък продължават да намаляват.
Конгресът на неврохирурзите (CNS) препоръчват извършването на оперативно лечение, последвано от облъчване на главния мозък като първа опция (first-line therapy) при наличието на единична метастаза в главния мозък.
- При наличието на множество метастази в главния мозък и известна хистология се препоръчва цялостно облъчване на главния мозък или стереотактична радиохирургия.
Евентуално ако има значим мозъчен оток и неврологичен дефицит е възможно оперативно лечение при наличието на множество метастази в главния мозък.
- Обикновено цялостното облъчване на главния мозък се доставя чрез 10 фракции по 3 Gy, тоталната доза е 30 Gy.
В зависимост от параметрите на пациента и в зависимост от анализът на прогностичните фактори може да се направи адаптация на дозо-фракционираните схеми.
Усложнения след цялостно облъчване на главния мозък:
- Когнитивното влошаване след облъчване, особено в домейните на екзекутивните функции, епизодичната памет, финния моторен контрол, бързина при реакция е характерно за този тип на лечение.
- Паметта е най-афектираната когнитивна функция.
2. Хирургично лечение:
Индикация за хирургична резекция:
- Тъканна диагностика (хистологичен материал).
- Декомпресия на главния мозък за редукция на симптоматичния мас ефект и мозъчен оток (с цел подобряване на неврологичната функция и качеството на живот).
Хирургичната резекция позволява директно премахване на туморната маса, ерадикирайки източника на мозъчния оток.
Обикновено ползвата от хирургичната резекция на метастатичните лезии е по-значима от хирургичната резекция на първичните тумори на главния мозък, защото метастазите водят до компресия на съседните структури в главния мозък, докато първичните тумори най-често водят до инфилтрация на главния мозък.
Хистологичната верификация на туморната тъкан е от голямо значение, защото в малък процент от вътречерепните лезии, които първоначално се диагностицират като мозъчни метастази от образната диагностика (КТ или ЯМР), се оказва че са първични мозъчни тумори или мозъчни абсцеси.
Обикновено мозъчните метастази са добре обособени и инфилтрират в много малка степен околната здрава тъкан. Това позволява тяхното лесно хирургично отстраняване, чрез спазването на принципите на микрохирургична резекция.
Оперативната интервенция за отстраняването на мозъчния тумор се извършва чрез краниотомия.
Интервенцията продължава между 2 до 3 часа, извършва се под обща анестезия.
Лептоменингеална болест:
Лептоменингеалната карциноматоза е рядко късно вътречерепно усложнение, което се характерзиира с множество мултифокални локации на тумор (метастази) на мозъчните обвивки.
Среща се при 5% до 8% от случаите на метастазирали заболявания в главния мозък.
Наличието на това усложнение значително влошава прогнозата на заболяването.
Химиотерапия – в момента цитотоксичната химиотерапия не удължава живота на пациентите с мозъчни метастази (level 1 evidence).
Може да се прилага само при някои селектирани случаи в комбинация с лъчетерапия.
Нов метод за лечение „таргетна терапия“ може да се използва при някои определени типове онкологични заболявания - карцином на гърдата, недребноклетъчен карцином на белия дроб.
Имунна терапия за мозъчни метастази е ново поле, което може да даде отговори на много въпроси и алтернативни неинвазивни методи за лечение на това заболяване.
Заключение:
- Скринингът на рисковите групи (пациенти с преканцерози и с диагностицирани онкологични заболявания), ежегодна профилактика, консултация при личен лекар или специалист, ежегодните лабораторни и инструментални изследвания стоят в основата на модерната, съвременна научно-базирана медицина за редукцията на честотата на онкологичните заболявания както и подобряването на качеството на живот на пациенти с диагностицирани онкологични заболявания.
