Съвременно лечение на метастазите в гръбначния стълб

•    30% от пациентите с онкологично заболяване имат метастази в гръбначния стълб.
•    До 10% от пациентите с метастази в гръбначния стълб могат да имат компресия на гръбначния мозък и неврологичен дефицит (слабост на горни и/или долни крайници). Наличието на неврологичен дефицит има значителни последствия върху социалния живот не само на пациента, но и на неговите близки. 

С увеличаването на средната продължителност на живот сред пациентите с онкологични заболявания, тези проценти нарастват.

Целта на лечението при тези пациенти е:
-    да се подобри максимално качеството на живот
-    намаляване на болката
-    запазване на неврологичната функция и функционалният статус
-    корекция на гръбначен деформитет и/или спинална стабилизация при необходимост
-    осигуряването на локален туморен контрол

Хирургичното лечение и лъчетерапията стоят в основата на терапевтичните опции. Циркумферентната декомпресия на гръбначния мозък с реконструкция, последвана от облъчване, води до подобрен изход при селектирани пациенти. 

Около 80% от пациентите с онкологични заболявания кореспондират с наличието на солидни тумори – това е колекция от абнормални клетки, които възникват в определен орган, тъкан или жлеза.

Терминът метастатичен тумор означава, че солидният първичен тумор (например карцином на дебелото черво или карцином на белия дроб) се е разпространил в друга част на тялото.

Костната система е третата най-честа локация за метастази след черния дроб и белия дроб, като гръбначния стълб е най-често засегнатата част на скелета.

Гръбначната метастатична болест засяга телата на прешлените (80%), по-често от задните елементи на прешлените (20%).

Диагностиката с обикновена рентгенова снимка е не винаги точна, защото за да се образува дефект, който да бъде видим на рентгенографията, трябва да бъде разрушен поне 50% от обема на прешлена. Поради тази причина, рентгеновите снимки не са най-подходящите изследвания, когато търсим структурни изменения в прешлените, КАТ и ЯМР са по-подходящи изследвания.

Най-честите първични тумори, които метастазират в гръбначния стълб са – простата, гърда, бял дроб, бъбрек, щитовидна жлеза.

Метастатичната епидурална компресия на гръбначния мозък (2.5-10% от случаите) се дефинира като състояние, при което има обемна лезия, която притиска гръбначния мозък или кауда еквина (конската опашка) на поне едно гръбначно ниво. Това притискане може да причини болка в гръбнака, коренчева болка, слабост в крайниците, тазово-резервоарни нарушения.

Като процентно съотношение в зависимост от локацията на метастазите те са разположени по следния начин:
1. Гръбначен скелет – 85%
2. Паравертебрален регион – 10 до 15%
3. Епидурално пространство – под 5%
4. Интрадурално пространство (извън или в гръбначния мозък) – рядко

В 25% от случаите метастазите в гръбнака водят до фрактура на прешлена, като може да се стигне до вертебрален колапс, който може да причини екстремна кифоза. 
Екстремната кифоза може да стесни спиналния канал или да причини изместване на костен фрагмент към гръбначния канал и притискане на гръбначния мозък.

Клинична презентация:
1.    Признаци на системно заболяване – астения, анорексия, нощно изпотяване, загуба на тегло.
2.    Болката в гръбнака е най-ранният и най-чест симптом

Болката в гръбнака може да се дължи на 3 причини:
-    Гръбначна болка предизвикана от тумора. Тази болка обикновено се интензифицира, т.е прогресира с времето. Дължи се на тумор-индуцираната остеолиза (разрушаването на костната тъкан), патологична фрактура, продукцията на фактори, които водят до болка, притискането на меки структури и нервни структури, които предизвикват болка (pain-sensitive structures). Тази болка характерно се влошава през нощта, става по-силна и трудно се влияе от обезболяващи лекарства.
-    Механична болка – дължи се на деструкцията на структурния интегритет на гръбнака, което води до спинална нестабилност. Наличието на нестабилност води до увеличаване на стреса и натоварването върху меки структури, които са чувствителни на болка – мускули, сухожилия, ставни капсули. Тази болка се инициира предимно с промяна на позицията на тялото и при ежедневни активитети. Изправеното положение, както и седналото положение могат да увеличат натоварванията върху меките тъкани и това може да влоши болката. Болката се облекчава в малка степен при легнало положение.
-    Радикулерна болка (коренчева) – дължи се на компресия и дразнене на нервните корени от спиналните тумори или от изместени костни фаргменти. Описва се като остра, пробождаща болка по хода на самият нерв. Освен болка, радикулопатията може да причини и мускулна слабост на засегнатите мускули. 
3.    Сетивни смущения под формата на изтръпване или анестезия (липса на чувствителност). 
4.    Миелопатия – ако се стигне до притискане на гръбначния мозък се развиват нарушения в походката, прогресивна мускулна слабост за мускулите под нивото на засягане, сетивни нарушения под нивото на засягане и автономна дисфункция под формата на тазово-резервоарни нарушения. 

-    За съжаление обикновено диагнозата се поставя с известно закъснение поради късното търсене на лекарска помощ, като обикновено практиката показва, че средно между 3 до 5 месеца изминават от началото на симптомите до поставянето на диагнозата – метастатична болест на гръбначния стълб.
-    Всички пациенти, които са със суспектни клинични данни за метастатична гръбначна болест трябва да бъдат детайлно прегледани от опитен лекар с необходимата теоретична и клинична подготовка и да бъдат проведени всички лабораторни и инструментални изследвания. 

Диагностика: 
-    Анамнеза, клиничен преглед от опитен лекар с необходимата теоретична подготовка.
-    Рентгенография – може да бъде фалшиво-негативна в 17% от случаите. Обикновено прешленът трябва да е бил разрушен поне 50% за да може да се установи наличието на патологична фрактура. Остеобластните лезии понякога могат да бъдат диагностицирани чрез рентгенова снимка.
Важно качество на обикновената рентгенова снимка е, че дава информация за наличието на спинални деформитети, тъй като снимките се извършват в изправено положение (за разлика от КАТ и ЯМР, където пациентът е в легнало положение).
-    Компютърна томография. Освен КАТ на гръбнака, необходимо е да се направи и КАТ на гръден кош, корем, таз за стадиране на заболяването.
-    Ядрено-магнитен резонанс с контраст
-    В случаите на спинални метастази от неясен произход може да се направи биопсия на гръбначната лезия за установяване на хистология. Тази биопсия може да се направи под рентгенов контрол или чрез насочване под компютърна томография.
-    На пациенти с метастази от неясен произход освен биопсия трябва да се направи и скенер на гръден кош, корем и таз с контраст. Може да се обмисли извършването и на ПЕТ-скенер. 
-    Пет-скенерът установява области в цялото тяло с увеличена метаболитна активност и има висока чувствителност при локализацията на метастатичните тумори. Освен това информацията от ПЕТ-скенера може да се използва и за стадирането на тумора. Самият ПЕТ-скенер има ниска резолюция, поради тази причина трябва да се комбинира с КАТ или ЯМР, поради тази причина цената на изследването е висока и процесът е енергоемък.

Лечение:
Пациенти, диагностицирани с онкологични заболявания, имат нужда от комплексни, специфични грижи.
Гръбначната метастатична болест е свързана с неуспех при контрола на първичния тумор, затова и лечението е палиативно (симптоматично, поддържащо). Борбата е за поддържане на качество на живот – максимална редукция на болката, съхраняването на неврологичната функция и превенцията на неврологичен дефицит.
Рядко чрез оперативна интервенция може да се удължи живота на пациент с метастази в гръбнака. 
За грижите на тези пациенти активно трябва да участва мултидисциплинарен екип – личен лекар, радиационен онколог, неврохирург, специалист на болката, физиотерапевт и всички професионалисти, ангажирани в палиативните грижи.
Лечението трябва да бъде индивидуално в зависимост от нуждите и избора на пациента, като трябва да се имат предвид типът на първичния тумор, неврологичния и функционалния статус на онкоболния пациент и очакваната продължителност на живот.

Очакваната продължителност на живот на онкоболния пациент стои в основата на избора на метод на лечение!

Това е трудно решение, защото трудно може да се предположи очакваната продължителност на живот, особено при напреднали карциноми.

Друг фактор, който трябва да се има предвид е концепцията за „крехкост“ или „frailty”. Това е фундаментален гериатричен синдром, който се характеризира с намален физиологичен резерв и намалени резистентни сили на организма, които водят до нежелан изход от болестта при възрастни пациенти.

Системна терапия: Химиотерапия и Хормонална терапия:

Повечето онкоболни пациенти, особено онези, които страдат от злокачествено заболяване, получават в определен момент химиотерапия. Въпреки че тези антитуморни лекарства могат да удължат продължителността на живот, те имат лимитирана полза за локалния контрол на тумора.
По същия начин и хормоналната терапия има относително слаба ефикасност относно гръбначните метастази. 
Затова както химиотерапията, така и хормоналната терапия рядко се използват като монотерапия за лечението на остра симптоматична гръбначна метастатична болест. 
Те могат да бъдат започнати след като е извършено хирургично лечение и/или облъчване за локален контрол.
Антитуморните лекарства имат слаб обезболяващ ефект и не се препоръчват при пациенти с авансирал, напреднал карцином поради тяхната токсичност. Хормоналната терапия е ефективна само при хормоно-зависими тумори (като например гърда, простата).
Болката в резултат на костни метастази от хормонално-чувствителни тумори се облекчава при 25-50% от пациентите, които получават хормонална терапия (само при определен вид карцином), но трябва да се има предвид, че клиничната полза се появява седмици, месеци след началото на терапията.

Лъчетерапия (радиотерапия):
Ефективността на лъчетерапията зависи от чувствителността на таргетните клетки на йонизираща радиация и от приложената доза на облъчване.
Дозата която се прилага е лимитирана от толерантността на здравите тъкани (гръбначен мозък, нерви, кръвоносни съдове, тънки черва, хранопровод) около туморните клетки.
Най-често се прилагат къси курсове (8 Gy в 1 фракция и 20 Gy в 5 фракции). Възможна е опция и на дълъг курс (30 Gy в 10 фракции).

Безсимптомни гръбначни метастази:
Основната цел при случайно откритите асимптоматични метастази е – превенция на усложненията, като например хиперкалциемия, развитието на болезнени костни метастази, патологични фрактури и др.
Пациентите с метастази в скелета имат по-лоша прогноза, по-кратка преживяемост, редуцирано качество на живот в резултат на болката и намалената мобилност. 
Тези безсимптомни метастази трябва да бъдат проследени във времето чрез образни изследвания и е уместно да се започне с лечение с остеокластни инхибитори. 

Некомплицирани симптоматични гръбначни метастази (метастаза, която не е асоциирана с компресия на гръбначния мозък или с патологична фрактура).
Хроничната болка в резултат на костните метастази засяга 1/3 от пациентите, които страдат от напреднало онкологично заболяване.
Могат да се използват различни обезболяващи медикаменти за намаляване на болката. В приложение влизат и кортикостероиди, но трябва да се има предвид, че тяхната дългосрочна апликация и във високи дози, води до имуносупресия, фрактури на прешлени и странични ефекти.
Туморната болка отговаря на противовъзпалителни, кортикостероиди, опиоиди, докато механичната болка се подобрява със спинална стабилизация (хирургична фиксация).
Радикулерната болка, в резултат на притискане на нервните корени може да причини невропатна болка, която трудно се лекува с противовъзпалителни медикаменти, но може да даде отговор на кортикостероиди или невролептици (като прегабалин).

Всички пациенти със симптоматични спинални метастази получават лъчелечение по врене курса на тяхното заболяване, освен ако спиналната лезия не е екстремно химиочувствителна, както при случаите на хематологичните карциноми (като например лимфом).
Лъчелечението е стандартен избор на лечение при некомплицирани болезнени скелетни метастази. 
Лъчелечението осигурява контрол върху болката и локален контрол върху туморния процес и дава възможност за превенция или подобряване на неврологичния дефицит и функционалния изход от онкологичното заболяване.

Вертебропластика – метод за лечение на болезнени гръбначни метастази при фрактури на прешлени:
Тази процедура е свързана с бързо постоперативно възстановяване. Използва се при пациенти, които имат силна механична болка в резултат на патологична фрактура, но са без метастатична компресия на гръбначния мозък.
Освен, че намалява болката, процедура осигурява и гръбначна стабилност, като по този начин позволява по-добра мобилност на пациента, функционалност, възможност за извършване на физиотерапия и по-добро качество на живот.

Метастатична епидурална компресия на гръбначния мозък:
Консервативно лечение:
НСПВС, кортикостероиди и опиоиди често се използват за болезнени гръбначни метастази при пациенти с компресия на гръбначния мозък за намаляване на болката. Обикновено дозата от дексаметазон е около 16 мг/ден, разделена на две или четири дози. Кортикостероидите могат да се използват при пациенти, чакащи дефинитивно лечение (лъчетерапия или хирургия). При настъпване на неврологично влошаване, дозата може да се увеличи. 
Лъчетерапия и хирургично лечение:
Метастазите засягащи телата на прешлените водят до заменяне на костната архитектура на предната колона с мека тъкан, която няма качества на ригидна, здрава структура, която може да носи натоварвания. При селектирани, определени пациенти, задната декомпресивна хирургия в комбинация със задна педикулна фиксация, последвана от лъчелечение се асоциира с по-дълга преживяемост и по-добър амбулаторен статус. Хирургичното лечение е единствената опция, която осигурява незабавна редукция на масс ефекта, директна гръбначна механична стабилизация и позволява циторедукция (намаляване на туморния товар), а това потенциално може да увеличи ефекта на адювантното лечение (лъчелечение) чрез оптимизиране на локалния туморен контрол. 
Лъчелечението е първи метод на избор при пациенти с метастатична компресия на гръбначния мозък, които не са подходящи за оперативно лечение.
Хирургичното лечение цели адекватна гръбначна декомпресия и ригидна гръбначна стабилизация чрез най-малко инвазивната процедура, с цел поддържане и подобряване на качеството на живот. Въпреки агресивните съвременни методи на лечение, тази група пациенти има ограничена продължителност на живот. 

Заключение:
Модерното лечение на пациенти с метастази в гръбначния стълб изисква ангажирането на голям екип от специалисти, които са тясно специализирани и профилирани в хирургичното и онкологичното лечение на тази патология. Трябва да се имат предвид всички характеристики, специфични за индивидуалния пациент – неврологичен и функционален статус, общо медицинско състояние, предишни лечения, вероятност от усложнения и цялостна прогноза. Палиативните грижи подобряват значително качеството на живот и целят намаляването на болката, поддържане или възстановяване на неврологичната функция, корекция на гръбначен деформитет и осигуряване на гръбначна стабилност. 

НЗОК заплаща оперативната намеса в България по КП 211 и 212.
При нужда от поставянето на консумативи и ако пациентът желае избор на оператор/екип, заплащането се извършва от пациента.