Счупване на гръбначния стълб в гръдния и поясния отдел - Тораколумбални фрактури

Фрактурите в тораколумбалния регион (Т10-L2) са най-честите увреждания на гръбначния стълб, в резултат на високоенергийни и високоскоростни травми (ПТП, височинни травми и др.)

Лечението може да бъде консервативно и оперативно. Има множество фактори, които трябва да бъдат анализирани, преди да се вземе решение за типа лечение (Decision-making process). 
Решението за типа на лечение се взема от неврохирург.

Критични фактори при оценката на пациент с такъв тип увреждане са:
•    Неврологичен статус
•    Гръбначна стабилност
•    Степен на деформитет
•    Съпътстващи травми и увреждания на други органи и системи

Клинична симптоматика при фрактури в тораколумбален отдел:
•    Болка в гръбнака
•    Гръбначен деформитет 
•    Слабост на долни крайници (парализа)

Нестабилните фрактури на прешлените налагат оперативно лечение, което трябва да бъде извършено в ранен етап след настъпилата травма, за да може да започне възможно най-рано рехабилитацията на съответния пациент.

Индикации за оперативно лечение са следните параметри:
•    Неврологично увреждане (слабост на горни и/или долни крайници)
•    Нестабилна фрактура на прешлен (оценката се прави от неврохирург)
•    Разкъсване на задния лигаментарен комплекс с потенциал за гръбначен деформитет (оценката се прави от неврохирург)

Оперативното лечение подобрява спиналната алиенация (осигуряването на нормална извивка на гръбначния стълб), ускорява ранната мобилизация (ранното раздвижване на пациента) и дава възможност за неврологично подобрение.

Едни от най-честите причини за тораколумбални фрактури са високоенергийните травми при ПТП и височинни травми.
Нискоенергийните травми са водеща причина при фрактурите на прешлените при възрастни хора с остеопороза, тъй като тази група пациенти е особено податлива на падания в резултат на други увреждания.

Тораколумбалната зона (Т10-L2) е гранична зона между функционалния ригиден торакален гръбнак (гръден кош) и относително флексибилния лумбален гръбнак. Това е причината тази част на гръбнака да има по-висока експозиция и податливост на механичен стрес в сравнение с останалата част на гръбначния стълб. 

Оценка и диагностика:
50% от значимите травми на тораколумбалния отдел са нестабилни, което поставя пациентите във висок риск за перманентен гръбначен деформитет и инвалидизация.

Оценка на пациент:
Тази оценка се прави от лекар чрез използването на протоколите на ATLS (Advanced Trauma Life Support), т.е. изисква се задълбочена теоретична подготовка и практически опит в диагностиката и лечението на пациенти с тази тежест. 

За оценка на неврологичния статус се използва скалата ASIA (American Spinal Injury Association Impairment Scale). 

Образна диагностика:
Образната диагностика е критична за идентифициране и класифициране на уврежданията на торакалния и лумбален гръбнак.
1.    Рентгенография – извършва се в две проекции – фас и профил, след спинална травма.
2.    Компютърна томография – златен стандарт. Има много по-висока чувствителност и специфичност в сравнение с рентгенографията. 
3.    ЯМР – използва се за оценка на меките тъкани, оценка на неврологичните структури при пациенти с неврологичен дефицит и за идентифициране на възможни увреждания на задния лигаментарен комплекс или при пациенти с окултни увреждания на костната система. 

Класификация на тораколумбалните фрактури:
Този процес е изключително сложен и изисква много задълбочена теоретична подготовка и дългогодишен опит в консервативното и оперативното лечение на такъв тип фрактури. 
Извършва се от неврохирург и гръбначен хирург.
Използват се: Denis three-column system, the Margel AO System, the Thoracolumbar Injury
Classification System (TLICS), the AOSpine
Thoracolumbar Spine Injury Classification System.

Използват се различни параметри при класификацията – локация, механизъм на увреждане, образна диагностика, неврологичен статус, интегритет на заден лигаментарен комплекс и др. 

Менажиране на тораколумбални фрактури:
Целта на лечението, както при консервативно, така и при оперативно лечение са:
-    Превенция на допълнителни увреждания.
-    Постигане на дългосрочна и стабилна фузия.
-    Спазване на принципите на споделено натоварване на гръбначния стълб.
-    Възстановяване на неврологичната функция, когато е възможно.
Декомпресия на спиналния канал – ако е индицирано.
-    Редукция на фрактурата.
-    Възстановяване на гръбначната стабилност.

•    Поставянето на корсет или колан след фрактура на прешлен не се подкрепя към момента от науката, тъй като не води до редукция на болничния престой, не води до подобряване на функционалния изход от болестта, не води до намаляване на болката и не намалява процента на усложнения при лечение.

Консервативно лечение:
Състои се от имобилизация на пациента (постелен режим) и менажиране на болката (обезболяващи медикаменти). Възможно е да продължи до 10-12 седмици и е показанo при пациенти със стабилна фрактура на гръбначния стълб. 
Този тип лечение не е подходящо при пациенти с нестабилни фрактури поради риск от гръбначен деформитет, болка и неврологичен дефицит (слабост на крайници). 

Оперативно лечение:
Хирургичното лечение на тораколумбалните фрактури цели възстановяването на гръбначната алиенация, повлияване на неврологичния дефицит (когато е възможно) и осигуряването на гръбначна стабилност. 
Показано е при пациенти с нарушена мобилизация, гръбначна нестабилност или малалиенация, значителна кифоза в областта на фрактурата в резултат на разкъсване на задния лигаментарен комплекс (PLC) и неврологичен дефицит.
Оперативното лечение ускорява рехабилитацията при тази група пациенти, което е предпоставка за по-добър изход от болестта и по-добра прогноза. 

Вертебропластика:
Инжектира се полиметилметакрилат (PMMA), „костен цимент“, в компресираната кост с цел:
Редукция на болката
Стабилизиране на костта (фрактурата) и превенция на прогресия при наличието на кифоза. 

Задна лумбална артродеза и инструментация
Педикулна фиксация:
Целта на лумбалната сегментна инструментация е да осигури интерсегментна стабилност и да редуцира наличния деформитет (сколиоза, спондилолистеза, кифоза). Педикулната фиксация осигурява ригидност на конструкцията (здравина), поддържане на спиналната алиенация (нормалната, физиологична извивка на гръбначния стълб) и увеличава вероятността за успешна фузия.

Тайминг на оперативно лечение:
Кога трябва да се извърши хирургичното лечение?
При пациенти с неврологичен дефицит (слабост на крайници) се препоръчва ранна хирургия (възможно най-рано). 
Оперативно лечение за спинална нестабилност в резултат на фрактура или лигаментарно увреждане е препоръчително да се направи до 72 часа след настъпилата травма, за да може да започне ранна рехабилитация и мобилизация на пациента.
Стабилизирането на общия соматичен статус е от витално значение при пациенти с множество травми и наранявания преди хирургично лечение.
При пациенти в нестабилно медицинско състояние, оперативното лечение при гръбначна нестабилност може да се отложи.

Постоперативно менажиране:
В постоперативния период се дават обезболяващи медикаменти, нискомолекулярен хепарин (намалява риска от образуването на тромби) и антибиотици. Препоръчва се ежедневно движение, а за по-бързо възстановяване се препоръчва да бъде под наставленията на рехабилитатор. 
Препоръчва се спиране на тютюнопушенето за осигуряване на интегритета на костното зарастване.
Препоръчва се постоперативна контрола на 1-ви, 3-ти, 6-ти, 12ти и 24-ти месец при оперативния екип извършил хирургичната намеса.

Изводи:
Процесът на “Decision-making” е изключително отговорен и важен, защото има фрактури, които могат да се менажират консервативно. В това се изразява и изкуството - анализът на акумулираните теоретични знания съчетани с опита. 
Има голям брой мета-анализи, които изискват внимателен анализ.

Лечението на различните типове фрактури на гръбначния стълб е строго индивидуално! Всяка фрактура трябва да бъде анализирана много внимателно, преди да се вземе решение по какъв начин да се лекува. Менажирането на тази група пациенти е изкуство, именно защото изисква много задълбочено мислене преди да се вземе решение за оперативно или консервативно лечение. 

НЗОК заплаща оперативната намеса в България по КП 211 и 212.
При нужда от поставянето на консумативи и ако пациентът желае избор на оператор/екип, заплащането се извършва от пациента.