Шийна дискова херния - лечение и поведение
Шийната дискова болест и спондилозата са чести състояния, които засягат възрастното население.
Цервикална спондилоза (дегенеративни промени) се среща при 20-25% от пациентите след 50 годишна възраст. Този процент достига до 70-85% при пациентите над 65 годишна възраст.
Този процес се характеризира с дискова дегенерация, фасетна артропатия, хипертрофия и осификация на задния надлъжен лигамент и жълтата връзка.
Анатомия:
В цервикалният отдел на гръбначния стълб има 7 прешлена. 1-ви и 2-ри шиен прешлен (атлас и аксис) имат собствена анатомия, те не приличат на останалите прешлени (3-ти до 7-ми).
От 3-ти до 7-ми шиен прешлен, свързването между тях се осъществява чрез интервертебрален диск отпред и фасетни стави отзад.Нормалната конфигурация на шийния гръбнак е с лордотична конфигурация.
Най-често цервикалните дискови хернии се срещат между С5-6, С6-7.
В зависимост от своята локализация, шийната дискова херния дава различна симптоматика:
• С4-5 – болка в областта на рамото, слабост в делтоидния мускул (при отвеждането на ръката).
• С5-6- болка по хода на ръката и палеца, слабост при флексия на ръката.
• С6-С7 – болка по средните пръсти и слабост при екстензия на ръката.
Естествен ход на болестта (Natural history of disease):
При пациенти над 60-65 годишна възраст, 95% от мъжете и 70% от жените имат шийна дискова дегенерация най-малко на едно ниво.
Рискови фактори:
- Тютюнопушене
- Тежка физическа дейност
- Генетика
Пациентите, които имат болки в шийната област, обикновено с времето се „самоизлекуват“, т.е настъпва намаляване на болката при 80% от тях.
При 43% от пациентите с времето болките се самоограничават и изчезват.
При 32% от пациентите шийната болка може да се влоши. При тези пациенти трудно се постига ефективно лечение.
Акутна (остра) дискова херния:
Обикновено в анамнезата има данни за травма.
Най-често са с централна или странична (латерална) локализация.
1. Централната дискова херния може да причини увреждане на гръбначния мозък (миелопатия) и да презентира със слабост за долните крайници, спастицитет, понякога може да причини болка и слабост в горните крайници.
2. Когато има странична дискова херния, в резултат на притискането на нервния корен се получава силна болка в ръката. Може да се развие и слабост в ръката (пареза).
В диференциално-диагностичен план не бива да се забравят възпалителните и травматичните заболявания на ставите, т.е поставянето на правилната диагноза и правилно лечение изисква извършването на подробен клиничен преглед от добър, опитен специалист.
Шийната болка е чест презентиращ симптом при пациенти с дегенеративни промени в шийния отдел. Най-често източник на тази болка е шийната мускулатура, сухожилия, лигаменти, фасетни стави, меки тъкани, а не в резултат на остеофити (шипове)!
Болката обикновено се повлиява от лечение с НСПВС и мускулни релаксанти (приложени за няколко дни).
Болка в шийния отдел, която не се влияе от консервативно лечение, налага консултация със специалист – неврохирург и извършването на специфични образни изследвания.
Клинична картина и симптоми:
Симптомите при цервикалните дискови хернии се развиват в резултат на притискането на нервните елементи – нервните корени или гръбначния мозък (радикулопатия, миелопатия или радикуломиелопатия).
При акутните (острите) дискови хернии, симптомите се развиват бързо.
1. Радикулерен синдром – в резултат на притискането на нервния корен от мека (soft) дискова херния или от остеофит, най-манифестният клиничен симптом е болката в ръката. Болката се дължи на механичната деформация на нервния корен, сенситизация на нервния корен от проинфламаторни цитокини и васкуларна исхемия (недостатъчност на кръвообръщението). За разлика от периферните нерви (например тези по крайниците), нервните корени са по-чувствителни на механична деформация (от дискова херния).
В условията на остра дискова херния, болката в ръката се появява внезапно и обикновено при острите дискови хернии, мускулната слабост е по-манифестна.
Когато е в резултат на спондилотична радикулопатия, болката е хронична, появява се във формата на епизоди на болка и периоди ремисия. В условията на травма, болката може да се влоши многократно.
В резултат на притискането, в областта на инервираните мускули от конкретния нерв се получава слабост (частична пареза).
Рядко, може да има и атрофия на ръката. Обикновено тази атрофия се развива при пациенти, при които има хронично притискане на нервния корен.
Рядко радикулопатията се проявява в повече от 1 сегмент.
2. Миелопатия – цервикалната дискова херния може да притисне гръбначния мозък и да причини различни гръбначно-мозъчни синдроми.
Миелопатията, може да се прояви под формата на слабост за горни и долни крайници, сетивни смущения под нивото на увредата на гръбначния мозък, нарушения в походката или тазово-резервоарни нарушения (основно ретенция, задържане на урина, инконтиненция (незадържане) се среща при напредналите казуси). Прогресията на симптомите се развива в рамките на месеци, понякога години. При преглед от опитен лекар, диагнозата се поставя лесно.
На хистопатологично ниво настъпват необратими процеси на демиелинизация на бялото мозъчно вещество, загуба на неврони, некроза и кавитация. Редукцията на размера на спиналния канал, т.е колкото по-тесен е вертебралният канал, толкова по-тежка е сиптоматиката.
Значителна част от невроналната загуба се дължи на програмируема клетъчна смърт (апоптоза) при тази патология.
При наличието на тежка компресия на гръбначния мозък има риск за катастрофално неврологично влошаване при случайна шийна травма!
Рискът за такава травма се увеличава с влошаването на походката при тези пациенти в резултат на миелопатията.
Важно е в диференциално-диагностичен план да се изключат други заболявания, които биха могли да презентират под формата на миелопатия.
Степента на стенозата, установена от ЯМР или КТ може да не корелира с клиничната симптоматика. Асимптоматичната цервикална стеноза е често състояние при възрастното население.
Поставяне на диагноза:
Анамнезата и неврологичният преглед стоят в основата на поставянето на диагнозата.
Както споменах и по-рано, голяма част от хората след 40-50 годишна възраст имат нормални дегенеративни промени, които се срещат при извършването на образната диагностика, но при много малък процент се срещат симптоми, в резултат на притискането на нервна тъкан.
Поради тази причина е важно да се снеме добра анамнеза, да се направи внимателен неврологичен преглед, да се разчете образната диагностика от опитен клиницист и да се установи дали има корелация между неврологичната симптоматика и образната находка!
1. Ядрено-магнитен резонанс е най-информативното изследване (златен стандарт) при установяването на диагнозата. Показва наличието/отсъствието на дискова херния, дали има притискане на нервния корен и дали има притискане на гръбначния мозък, както и наличието на миелопатия. Самото изследване е безвредно, няма облъчване.
2. Компютърна томография – това изследване е информативно в случаите, когато става въпрос за притискане в резултат на остеофит. Показва формата и големината на остеофита.
Недостатък на това изследване е, че не може да покаже достатъчно нервните елементи за разлика от ЯМР.
3. Рентгенография – обикновената рентгенова снимка не носи много информация, когато искаме да диагностицираме шийна дискова херния.
Консервативно лечение:
Около 90% от шийните дискови хернии се „самоизлекуват”. Дори да не се прилага специфично лечение с лекарства, голям процент от оплакванията с времето отшумяват.
За намаляване на болката и подобряването на качеството на живот могат да се използват следните медикаменти:
1. Парацетамол, Аналгин
2. Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) - винаги трябва да се комбинират с гастропротектор.
3. Кортикостероиди – Уместно е да се избягва тяхното приложение, могат да се използват при пациенти, които имат много силен болкови синдром.
4. При пациенти с мускулна слабост – уместно е да провеждат физиотерапия и рехабилитация, като фокусът трябва да е върху изометрични упражнения.
Шийната яка няма приложение при лечението на шийната дискова херния.
Индикация за оперативно лечение:
- Липса на ефект от консервативната терапия, която е продължила най-малко 6 седмици.
- Силна болка, която не се повлиява от медикаментозно лечение.
- Сигнификантен неврологичен дефицит (мускулна слабост, пареза).
- Рецидивиращи болки, влошаващи качеството на живот.
Оперативно лечение:
Оперативният достъп се избира в зависимост от локализацията на лезията (притискането).
Преден шиен достъп – избира се най-често при пациентите с радикулопатия или миелопатия, когато притискането е отпред, в резултат на мека дискова херния или остеофит.
Най-често при наличието на радикулерен синдром (болка и/или слабост в ръката) се прилага ACDF (anterior cervical discectomy and fusion).
Чрез преден достъп се премахва интервертебралния диск и дисковата херния. На мястото на диска се слага алографт (PEEK), за да може да се осъществи фузия между прешлените. При някои случаи, освен поставянето на алографт може да се наложи и поставянето на плака, особено при пациентите с кифоза силно се препоръчва.
След оперативната намеса пациентите могат да стават и да се движат няколко часа след операцията. Обикновено изписването става на следващия ден.
Заден шиен достъп – чрез ламинотомия и фораминотомия може да се премахне мека дискова секвестрация и да се извърши декомпресия при наличието на спондилотични промени (дегенеративни).
Този достъп се избира при пациенти, които имат:
- мека фораминална дискова херния, която притиска радикса.
- При наличието на остеофит, който излиза от фасетната става и притиска нервния корен.
- Латерална фораминална мека дискова херния, която води до компресия на радикса.
Заключение:
За мен като лекар, който работи в 21 век и като човек, който иска да предложи най-доброто на своите пациенти, в основата на лечението стои концепцията за „informed decision making”, т.е пациентът и неговите близки да вземат информирано решение при своето лечение. Всички пациенти трябва да са наясно със следните обстоятелства:
- Целта на оперативната интервенция.
- Възможни усложнения при консервативно и/или оперативно лечение при различни патологични състояния.
- Менажирането на пациента по време на процеса на проследяване при консервативно лечение или след оперативно лечение.
- Координацията между различни специалисти – личен лекар, невролог, неврохирург, физиотерапевт стои в основата на успешното и бързо възстановяване при тези състояния!
- Когато се следват принципите на “Evidence-based medicine”, т.е научно-базираните методи на лечение, се получават винаги най-добрите резултати и се постига най-висока степен на удовлетвореност от постигнатото след лечението.
НЗОК заплаща оперативната намеса в България по КП 211.
При нужда от поставянето на консумативи и ако пациентът желае избор на оператор/екип, заплащането се извършва от пациента.
