Цервикална дегенеративна миелопатия - диагностика, лечение и поведение

Някои термини, които ще ни помогнат да разберем по-добре какво представлява цервикалната дегенеративна миелопатия:

• Цервикална спондилоза – патология, която се образува в резултат на дегенеративни промени, които засягат меките тъкани, интервертебралните дискове и костните структури. Това не е възпалителен феномен. 95% от хората над 65 годишна възраст имат спондилозни промени в шийния гръбнак.
• Цервикална дегенеративна миелопатия – в резултат на дегенеративните промени на шийния гръбнак могат да се притиснат нервните корени и гръбначния мозък. Клинична картина, която се развива се дължи на миелопатия (увреждане на гръбначния мозък) и радикулопатия (увреждане на нервните корени).
• Остеофит (шип) – компенсаторен феномен, който се получава в резултат на нестабилност в гръбначен сегмент. В резултат на образуването на остеофит се цели ограничаване на нестабилността. Рядко са симптоматични когато се образуват в предната част на телата на прешлените
  Когато се образуват по задната повърхност на прешлените, могат да причинят притискане на нервните корени или гръбначния мозък. Тогава създават сериозна симптоматика (радикулопатия или миелопатия).Грешно е да се смята, че шиповете във врата водят до болки. Това не е остеоартрит. Шиповете могат да причинят симптоматика в резултат на притискането на нервния корен и гръбначния мозък, но не и болка във врата.

Цервикалната дегенеративна миелопатия се получава в резултат на 3 патофизиологични механизма.
1.    Статични фактори – най-важният е спиналната стеноза (стесняването на гръбначния канал). Нормалният размер на цервикалния канал между 3-ти и 7-ми шиен прешлен е около 17-18 мм. 
Когато този размер стигне до 12 мм се смята че е достигната критичната точка, след чието стеснение може да започне да се образува миелопатия.Това стесняване се получава в резултат на дисковата дегенерация и последващото образуване на остеофити, хиперостоза на унковертебралните стави, хипертрофия на фасетни стави и задебеляване на жълтата връзка. 

2.    Динамични фактори – в резултат на движенията на шията може да настъпи увреждане на гръбначния мозък (когато има предразполагащи фактори). При флексия настъпва удължаване на гръбначния мозък и той се измества по-напред във вертебралния канал. При екстензия жълтата връзка ако е задебелена може да намали значително предно-задния размер на канала. При съчетанието на двата ефекта може да настъпи притискане на гръбначния мозък.
3.    Исхемични фактори – При хистологични изследвания са забелязани изменения на сивото и бялото мозъчно вещество при пациенти с дегенеративна миелопатия. Получава се в резултат на намалено кръвообращение на гръбначния мозък и венозна конгестия (задържане на венозната кръв във венозните плексуси). Настъпва още демиелинизация (в резултат на увреждане на олигодендроглиалните клетки).

В резултат на всички тези процеси настъпват необратими увреждания на гръбначния мозък.

Естествен ход на болестта (Natural history of disease)
Естественият ход на болестта е прогресиращ, т.е влошава се необратимо.

75% от пациентите имат постепенно влошаване
20% от пациентите се влошават бавно
5% имат внезапно бързо влошаване

Обикновено пациентите се влошават в рамките на няколко години. Настъпва бавно влошаване на функциите. По-възрастните хора обикновено се влошават по-бързо. Затова е важна навременната хирургична намеса при неврологично влошаващите се пациенти и особено за пациентите над 60 годишна възраст.

Най-добра прогноза имат пациентите, които се оперират в рамките на 12 месеца от началото на техните симптоми и тези, които имат напречен размер на гръбначния мозък над 30 мм2. 

Клиника и симптоми:
Обикновено първо се забелязва слабостта в долните крайници и настъпилият мускулен спастицитет (скованост на мускулите). Пациентите се оплакват от затруднения в походката, това се дължи на увреждането на различни пътища в гръбначния мозък. След това настъпва слабост на горните крайници, особено изразена за пръстите, като често пациентите се оплакват от затруднения при хранене, закопчаване на копчета или връзване на обувки (нарушена сръчност в ръцете).
В по-късен етап настъпват и тазово-резервоарни нарушения. 
Походката е типично спастична при тези хора. 
Възможно е да има и изтръпвания на горните и долните крайници, болка в шийния отдел. 
До 49% от пациените, освен миелопатия, могат да имат и клинични признаци на радикулопатия.
•    Цервикалната радикулопатия (наличието на коренчева симптоматика под формата на слабост за ръцете или болка) е самоограничаващо се състояние при повечето пациенти.
•    Докато цервикалната дегенеративна миелопатия е прогресиращо заболяване. 

Опитният лекар (личен лекар, невролог, неврохирург) може да постави диагнозата още при снемането на анамнезата и извършването на клиничния преглед при тези пациенти. 

Образна диагностика:
Повечето пациенти, които имат дегенеративни промени (спондилоза) са безсимптомни, нямат оплаквания.
Използват се различни изследвания.
1.    Рентгенография
2.    Компютърна томография
3.    Ядрено-магнитен резонанс (единственото изследване, което може да покаже наличието на миелопатия).

Диференциална диагноза
-    При липса на сетивни смущения в ръцете, възможно е да се касае за Амиотрофична латерална склероза. Наличието на сериозна слабост за мускулите на ръцете, атрофия и фасцикулации, подсилват вероятността за тази диагноза.
-    Множествена склероза може да даде симптоми, подобни на цервикална дегенеративна миелопатия. 
-    Хидроцефалия с нормално налягане, тумори, ревматоиден артрит и др. могат да причинят подобни симптоми.

Затова е важно при вземането на решение за лечение, да се вземат предвид всички данни – анамнеза, клиничен преглед, естествен ход на болестта, образна диагностика.

Лечение

•    Пациентите, които все още нямат прогресия на своите симптоми и имат лек неврологичен дефицит и са в напреднала възраст, могат да бъдат причислени към високо-рисковата група за оперативна намеса и могат да бъдат менажирани консервативно. При тях могат да се използват противовъзпалителни лекарства (НСПВС) и да бъдат насочени за физиотерапия. 
•    Пациентите със силно изразена болка в шията и горните крайници, могат да носят 1 седмица мека шийна яка и да приемат противовъзпалителни медикаменти. В периодите, в които мускулният спазъм намалява, уместно е да се приложат изометрични упражнения за шийната мускулатура с цел намаляване на мускулната атрофия.

Оперативно лечение
Целта на оперативната намеса е извършването на декомпресия на нервните елементи чрез премахване на остеофитите, хипертрофиралите лигаменти, дисковите хернии, предотвратяването на хипермобилността, корекция и превенция на шийните деформитети чрез стабилизиращи техники. 

Индикация и избор на пациенти за оперативна намеса:
Основната индикация е наличието симптоми вследствие на компресия на нервните корени и гръбначния мозък.
При наличието на симптоми и данни от ЯМР за цервикална дегенеративна миелопатия – има индикация за ранно оперативно лечение.

•    Пациентите, които са чакали дълго време преди операция (над 1 година) и дълго време са имали неврологични симптоми, имат по-лоша прогноза и по-лош оперативен резултат в сравнение с пациентите, които се оперират рано. 
•    Наличието на множество хиперинтенсни лезии на ЯМР и атрофия на гръбначния мозък са други фактори, повлияващи негативно постоперативния резултат. 
•    Добрата селекция на подходящи пациенти стои в основата на добри постоперативни резултати!

Оперативни техники:
Тъй като има различни видове оперативни техники, ще спомена основно най-честите, които се използват.

Преден достъп
Дегенеративните промени най-често предизвикват компресия в предната част на гръбначния мозък, затова и предният достъп е най-удачният при тези случаи.
Може да се направи декомпресия от С2 до Т1.
1.    Предна дискектомия и фузия: Използва се при меки дискови хернии или при наличието на спондилозни дегенеративни промени на нивото на диска. Премахват се междупрешленните дискове, като се запазват телата на прешлените. Може да се направи до 3 нива. За интервертебрална фузия може да се използва както автоложна кост (от пациента) така и различни титаниеви кейджове или PEEK кейдж.
2.    Предна цервикална корпектомия и фузия: Корпектомията (премахването на тялото на прешлена) осигурява ефективна предна декомпресия. При наличието на шийна кифоза се предпочита този метод. След премахването на тялото на прешлена е възможна фузия с автоложна кост (от пациента) или със специално разработени дивайси, които заместват тялото на прешлена.

Заден достъп
Основно се прави ламинектомия (с или без инструментация) или ламинопластика. Предпочита се при пациенти с добра лордоза, с изразена компресия от жълтата връзка или при наличието на осификация на задния надлъжен лигамент (OPLL).
1.    Ламинектомия:
Преди да се извърши тази техника е важно да се оцени цервикалната геометрия и стабилност. Показана е при пациенти с изразена лордоза, при пациенти с кифоза се предпочита предния достъп. При тази техника се премахват дъгите и спинозните израстъци на прешлените. Осигурява се широка задна декомпресия.
2.    Ламинектомия, задна инструментация и фузия:
За предотвратяването на развитието на постоперативни, постламинектомични деформитети може да се използва задна инструментация. По този начин може да се осъществи широка, щателна декомпресия на нервните структури и също така може да се предотвратят бъдещи постоперативни деформитети. 

Комбиниран преден и заден достъп:
При повечето пациенти, изолиран преден или заден достъп е достатъчен. 
Тази техника е показана при пациенти, които имат едновременно и предна и задна компресия, някои случаи на осификация на задния лигамент или при наличието на ригидни кифотични деформитети.

Постоперативният резултат зависи от много фактори. Някои от тях са – възраст, продължителност на неврологичните симптоми, предоперативното клинично състояние (JOA, Nurick), размерът на гръбначния мозък измерен при максимална компресия, наличието на хиперинтенсни лезии в гръбначния мозък, размерът на спиналния канал, броят на стенотичните нива, изборът на оперативна техника. 

Цервикалната дегенеративна миелопатия е прогресиращо, дегенеративно заболяване, което влошава значително качеството на живот. За разлика от други патологични състояния, при които настъпва необратим неврологичен дефицит, неврологичната симптоматика, която се развива може да бъде предотвратена чрез една ранна оперативна намеса (профилактична хирургия). Т.е става въпрос за предотвратим неврологичен дефицит. Затова е важна ранната диагностика и ранното лечение на това заболяване. Деформацията на невроните (нервните клетки) води до епигенетични стимули, които променят генната експресия. Затова е важна ранната хирургия. 

След поставянето на диагнозата е важна консултацията с опитен неврохирург, който се занимава конкретно с гръбначна хирургия за избор на оперативен метод. 

НЗОК заплаща оперативната намеса в България по клинична пътека.
При нужда от поставянето на консумативи и ако пациентът желае избор на оператор/екип, заплащането се извършва от пациента.