Болките в гръбнака са едни от най-честите причини за посещение при лекар.
Болката може да бъде класифицирана като остра и хронична.
Острата болка се дължи на реакция на фокално увреждане на периферен нерв или други тъкани и обикновено болката преминава с преминаването на възпалителния процес.
Хроничната болка продължава над 3 месеца, дори след преминаването на възпалителния процес и настъпилите процеси на лечение на тъканите.
Тази болка се лекува трудно. Често се налага прилагането на мултидисциплинарен подход.
В зависимост от механизмите по-които се продуцира, болката се разделя на ноцицептивна, невропатна или инфламаторна.
Ноцицептивната болка е синоним на остра болка и зависи от степента на тъканното увреждане. Болката е остра и е локализирана в областта на тъканната увреда или травма. Често приемът на обикновени НСПВС води до намаляване на болката.
Невропатната болка се дължи на дисфункция на нервните структури, при което се получава недекватно сигнализиране на периферните структури.
Тази болка се описва като изгаряща, електрична или режеща.
Невропатната болка няма протективна роля за разлика от ноцицептивната болка.
Тази болка често надхвърля степента на увреждането, причиняващо болка.
Среща се след различни травми, авулзия на нерви, полиневропатия при диабет, постхерпетична болка или при комплексния регионален болков синдром (CRPS).
Информацията за болката се пренася от периферни неврони към гръбначния мозък, откъдето се пренася към таламуса и други региони на главния мозък.
Поставянето на точната диагноза и акуратното разбиране на механизмa по който се образува болката са задължителни условия при лечението на различни болкови синдроми.
Като алтернатива на различни хирургични, интервенционални и рехабилитационни техники, познаването на индикациите и различните странични ефекти е задължително условие преди предписването на медикаменти за лечение на болки в гръбнака.
Кои лекарства имат доказан ефект при лечението на болките в гръбнака?
В следващите редове съм описал лекарствата, които имат доказан ефект при лечението на това състояние.
Важно условие при борбата с болката е всеки лекар да разбира различните патофизиологични механизми чрез които се образува болката, както и множеството медикаменти, които действат на различни принципи.
Ацетаминофен (Парацетамол)
Парацетамолът е често предписван медикамент, който има аналгетични, антипиретични и противовъзпалителни свойства.
Стандартната доза е 500 мг на всеки 4-6 часа. Максималната доза е 4000 мг на ден.
Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС).
Тези лекарства са 1-ва линия при избор на медикамент при овладяването на болката в шийния и поясния отдел на гръбначния стълб.
Имат антипиретичен, аналгетичен и противовъзпалителен ефект. Разделят се на селективни COX-2 инхибитори и неселективни COX инхибитори. COX е ензим, който е отговорен за синтезата на простагландин, синтензиран от арахидоновата киселина. Инхибирането на COX намалява образуването на простагландин и тромбоксан.
Обикновено лечението продължава между 10-14 дни.
Задължително трябва да се комбинират с гастропротектор (лекарство, което предпазва стомаха).
Изписването на НСПВС зависи от медицинския статус на пациента, тъй като тези лекарства имат потенциално вреден ефект върху храносмилателния тракт.
Гастроинтестиналната токсичност е най-честият страничен ефект и се среща при 1.5% от пациентите и може да причини язва на стомаха.
Другите потенциални странични ефекти включват токсичност върху сърдечно-съдовата система, нефротоксичност (увреждане на бъбреците), флуидна ретенция (задържане на течности), хипертензия (повишаване на кръвното налягане) и др.
Клиничният мониторинг е задължителен при приемането на тези лекарства и при наличието на странични ефекти задължително трябва да се свържете с лекаря, който ви е предписал тези медикаменти!
Орални кортикостероиди
Тези лекарства намаляват възпалението при наличието на болки в гръбнака, но заради сериозните им странични ефекти се препоръчва приемът да бъде краткосрочен.
Обикновено се изписват за период от 7 до 14 дни и дозата трябва да бъде ниска (еквивалентна на 60мг преднизон).
Антидепресанти
Антидепресанти с двойна рецепторна активност имат ефект при лечението на хронични болки в гръбнака и различни невропатии. Обикновено се предписват трициклични антидепресанти (TCAs) и серотонин-норепинефрин реъптейк инхибитори (SNRIs).
Тези лекарства инхибират синаптичния реъптейк на норадреналин и серотонин, но също така инхибират постсинаптичните хистаминови, алфа/адренергични и ацетилхолинови/мускаринови рецептори.
Норадреналинът играе ключова роля при медиирането на болковата информация, повече от серотонин. Необходимо е да се съчетае двойното действие за да се постигне по-добър ефект.
Само серотонин-специфичните реъптейк инхибитори нямат необходимите свойства за да намалят болката и не се изписват при хронични болкови синдроми.
SNRIs имат по-малко странични ефекти от TCAs.
Най-честите странични ефекти на трицикличните антидепресанти са:
Замъглено зрение, сухота в устата, констипация, ретенция на урина, тахикардия, тремор, затлъстяване, сексуална дисфункция.
Опиоиди
Това са субстанции, които се свързват с опиоидните рецептори в тялото ни. Свързвайки се с определени рецептори, тези вещества спират освобождаването на неврохимикали, които предизвикват болка, като например субстанция P, глутамат, калцитонин генно-свързан пептид и др.
Този процес води до – аналгезия (обезболяване).
Опиоидите се използват при остра болка, онкологична болка и хронични болкови синдроми.
Опиоидите са едни от най-ефективните медикаменти при лечението на ноцицептивна болка.
В условията на невропатна болка, при състояния след гръбначно-мозъчна увреда, радикулопатия, миелопатия, спинална стеноза и др. редукцията на болката е приблизително между 30-50%.
Тези лекарства имат добър ефект в краткосрочен план, но не се препоръчва дългосрочният им прием.
Съвременните гайдлайни за лечение на болката от CDC и Американската академия за лечение на болката препоръчват употребата на опиоиди само при наличието на средна до тежка болка, която е рефрактерна на лечение с неопиоидни медикаменти.
При лечението с опиоиди се взема предвид рискът от злоупотреба, потенциалните странични ефекти, целта на лечението, функционалния статус на пациента и продължителността на лечението.
Непосредствените рискове при употреба на опиоиди са – седация, констипация, ментални нарушения, взаимодействие с други лекарства.
Дългосрочната употреба крие следните рискове – редукция на ефекта, развитие на толеранс, зависимост, пристрастяване към медикамента.
Лечението с опиоиди се започва с ниска доза и се увеличава постепенно, бавно.
Ефектът на таблетната форма на опиоидите обикновено е краткотраен и продължава между 2 до 6 часа.
Миорелаксанти
Мускулните релаксанти са медикаменти, които действат на централната нервна система и се използват при лечението на мускулни спазми и/или хроничен спастицитет.
Тези лекарства действа на структури, разположени в мозъчния ствол.
Този клас медикамент включва:
Тизанидин – централен агонист на Алфа-2-адренергичните рецептори.
Циклобензаприн – централен агонист на серотониновите рецептори.
Баклофен – централен директен агонист на GABAb рецепторите.
Най-честите странични ефекти от тези лекарства са – седация, хипотензия, ортостаза, риск от серотонинов синдром.
Антиконвулсанти
Тези лекарства имат значителен ефект при лечението на различни хронични състояния, включително тригеминална невралгия, невропатия, фибромиалгия, миелопатия и др.
Тези лекарства се прилагат при липса на ефект от предходните групи медикаменти (НСПВС, миорелаксанти).
Този клас включва следните медикаменти
Габапентиноиди - габапентин, прегабалин
Класически антиепилептични агенти – валпроева киселина, карбапаземин, ламотрижин
Механизмът на действие е различен при различните медикаменти, някои блокират натриеви и/или калциеви канали, други потенцират GABA активността.
Локално действащи
Противовъзпалителните топикални медикаменти (като напр. Диклофенак, кетопрофен) са ефективни при мускулноскелетни болки.
Тези медикаменти трябва да знае че нямат ефект при хронични болкови синдроми. Те са ефективни при остри състояния.
В заключение:
Фармакологичното лечение на болката в гръбнака изисква задълбочен анализ на анамнезата, клиничната история, физикалното и менталното състояние, данните от клиничния преглед, информацията от образната диагностика и лабораторните данни.
При лечението на острата болка могат да се използват НСПВС, миорелаксанти, орални кортикостероиди.
При лечението на хроничната болка могат да се използват антидепресанти, антиконвулсанти поради тяхната колективна ефективност.
Наличието на депресия, тревожност и други придружаващи състояния - се повлияват добре от терапия с антидепресанти.
Тези лекарства често се налага да се комбинират с различни рехабилитационни, поведенчески, интервенционални и при нужда - хирургични техники.
Както сами виждате, лечението на болката е огромно предизвикателство пред всеки лекар.
Трябва да се анализират множество фактори, преди да се назначи конкретна терапия.
Трябва да се разбират различните механизми по които се образува болката.
Трябва да се познават различните медикаменти действащи на тези механизми.
Трябва да се познава тяхната доза, терапевтично приложение, странични ефекти и взаимодействие с други медикаменти.
Хранителните добавки нямат обезболяващи свойства. Те не действат нито на рецепторите, отговорни за създаването на болковия стимул, нито на пътищата по които се пренася информацията за болката, нито на структурите, отговорни за възприемането на тази информация.
