• Костната система има важна роля в структура, движението и протекцията на вътрешните органи, както и минералния метаболизъм.
• Остеопорозата е често състояние, което води до намаляване на костната плътност и влошено качество на костната структура, което води до повишен риск от фрактури (счупвания).
• Остеомалация (размекване на костите) е резултат на влошена костна минерализация, като най-честата причина за това е дефицитът на витамин D
• Фрактурите на гръбнака (счупване на прешлен) са най-честата манифестация на остеопороза, а това води до значително увеличен риск за последващи фрактури.
• Много е важно всички пациенти с фрактури на прешлен да получат консервативно лечение, което води до намален риск с 40-60% за получаване на втора фрактура.
• Влошеното „костно здраве“ води до повишен риск от усложнения при пациенти на които им предстои гръбначна операция.
• Подобряването на „костното здраве“ трябва да се обмисли при всички пациенти, на които им предстои гръбначна операция и са над 50 годишна възраст.
• Правилното използване на антиостеопоротични лекарства води до подобрен изход (outcome) при гръбначна оперативна интервенция и до по-нисък риск от усложнения.
Остеопорозата е често състояние, което дълго време може да остане недиагностицирано и може да съпътства нашия живот в „тиха форма“ докато не настъпят фрактури (счупвания). С удължаването на продължителността на живот и застаряването на населението, както и очакванията на нашите пациенти да имат добро качество на живот без болка, ще се увеличава и нуждата от планова гръбначна хирургия.
Целта на тази публикация е да запознае широката аудитория с костната физиология, методите за диагностика на остеопороза и значимостта от ранното лечение на това състояние.
Костна структура и функция
Функция
Основната функция на костта е механична, освен това дава място за залавяне на мускулите и сухожилията, участва във формирането на стави и протекцията на вътрешни органи. Освен това дава възможност за съхранение и участието в метаболизма на елементите калций и фосфати.
Структура
Кортикална кост (Cortical bone), осигурява голяма част от механичната сила на костите.
Пореста кост (Cancellous bone), тя е по-лека от кортикалната кост.
Физиология
Костта е динамична структура, която непрекъснато се адаптира към механични и химични влияния чрез ремоделиране, което се случва чрез строго регулирана координация на резорбцията и новообразуването.
Наличието на метаболитно костно заболяване като остеопороза може да повлияе върху процеса на заздравяването на костта след счупване. Това състояние се характеризира с наличието на по-малко стволови клетки, които биха могли да се превърнат в активни остеокласти и остеобласти за образуването на нова кост. По време на натоварване, при остеопороза тези клетки имат по-често склонност да тръгнат по пътя на апоптоза (програмируема клетъчна смърт), по този начин пациентите с остеопороза имат нарушено „костно заздравяване“.
Костна плътност и сила
Костната сила съответно устойчивостта към фрактура се определя от костната плътност и качеството на костта. Клинично, костната плътност се измерва чрез DEXA и се съобщава в гм/см2. Подценявано качество на костната сила е качеството на костта, което значително допринася за устойчивостта срещу счупване. Качествата на костта са свързани с неговите молекуларни характеристики като минерализация и размер на минерални кристали, интегритет на колаген и микроархитектура.
Патологични състояния
Остеопороза
Това състояние се характеризира с повишена крехкост и риск от счупване дори след минимални травми, които при пациент без остеопороза не биха довели до счупване. Освен с ниска костна плътност това състояние се характеризира и с нарушена микроархитектура на костта и минерализация.
Остеомалация
Или „мека кост“ възниква в резултат на ниска минерализация при нарушен костен метаболизъм. Дефицитът на витамин D е най-честата причина затова. Основното лечение на остеомалация е суплементацията с витамин D.
Остеопетроза
Или „каменна кост“ е генетично заболяване, което се образува в резултат на нарушен костен метаболизъм поради недостатъчна остеокластна активност.
Болест на Пейджет
Получава се нарушен костен интегритет в резултат на нарушен баланс на резорбция/формация на костта, което води до дезорганизирано формиране на нова кост. Клиничната манифестация е разнообразна, може да се изрази в повишен риск от фрактури, но също така да презентира и с деформитет, спинална стеноза, болка и артрит. Рядко, това състояние може да прогресира до злокачествено онкологично заболяване.
Епидемиология на остеопороза
16% от мъжете и 30% от жените над 50 годишна възраст имат критерии за наличие на остеопороза.
46% от мъжете и 77% от жените над 80 годишна възраст имат остеопороза.
27-30% от пациентите, които ще имат планова гръбначна хирургия в тази възрастова група имат остеопороза, а 44% - остеопения.
Над 50% от жените и над 30% от мъжете преживяват фрактура на прешлен през своя живот.
20% от хората, които имат фрактура на прешлен ще преживеят втора фрактура на прешлен в рамките на 1 година
Честота на фрактури при остеопороза
Въпреки че остеопорозата е „тихо състояние“ най-голямата опасност от това заболяване е образуването на фрактури на гръбнака, които водят до влошено качество на живот и смъртност.
1/3 от жените и 1/5 от мъжете след 50 годишна възраст преживяват фрактури на опорно-двигателния апарат, предимно на гръбначния стълб в резултат на остеопороза.
Рискови фактори за остеопороза
Напредналата възраст и женският пол са най-важните фактори за остеопороза
Наднорменото тегло, както и ниският BMI, също са рискови фактори
Употреба на алкохол
Тютюнопушене
Дефицит на витамин D
Хронична употреба на кортикостероиди
Захарен диабет
Хронични възпалителни заболявания
Какви са последствията от наличието на остеопороза?
Рискът за фрактура на бедрената кост е 7.5х по-висок, чиито последствия са кардиоваскуларни усложнения 18-27%, респираторни усложнения 15-20%, делириум 23-27%, продължителна и дълга рехабилитация.
Фрактурите на телата на прешлените са най-честата находка при напреднала остеопороза. Рискът за втора фрактура на прешлен след вече настъпила е между 22-31%.
Нелекуваните симптоматични фрактури на прешлените могат да доведат до:
1. Пневмония и увреждане на белия дроб в резултат на залежаване.
2. Задълбочаване на остеопорозата в резултат на липса на физикални активности и отслабване на мускулите (саркопения).
3. Депресия и липса на социален живот.
4. Тромбоемболизъм.
5. При наличие на кифоза – опасност от неврологичен дефицит, пареза на крайници.
6. Силна болка в областта на гръбначния стълб.
Как се оценява наличието на остеопороза?
Извършва се DEXA (измерване на костна плътност), след което резултатът трябва да се интерпретира от специалист, който е ангажиран в лечението на това заболяване.
Освен това има панел от лабораторни изследвания, които е необходимо да се извършат при пациент с остеопороза (необходима е консултация с лекар, който да ви ги назначи).
Какви са последиците от остеопороза при „гръбначен пациент“?
• Усложнения свързани с костите
Гръбначната хирургия се основава на взаимодействието между костта и поставените импланти, както и на костната физиология, която води до формиране на нова кост (когато се извърши фузия).
Нарушаването на който и да е от тези елементи може да доведе до риск от ревизионна хирургия, недостатъчно облекчаване на болката, инсуфициентни фрактури и усложнения свързани с поставените импланти.
• Proximal Junctional Failure
Т.е образуването на кифоза (изгърбване) или фрактура на горното ниво или на долното ниво след извършена фузия (поставени импланти). Рискът за това усложнение е до 40% при пациенти с напреднала остеопороза. Това се характеризира със силна болка в областта на гръбнака и риск от ревизионна хирургия – 26%.
• Псевдоартроза (незарастване на фрактура, патологична подвижност)
• Ревизионна хирургия
• Влошен изход след оперативна намеса (Outcome), по-дълготраен престой в болницата след оперативна намеса и по-скъпоструващо лечение.
Оптимизиране на костното здраве при остеопороза
Важна стъпка е откриването на това „тихо състояние“ при пациенти на които им предстои гръбначна оперативна интервенция с цел постигане на максимално добри постоперативни резултати.
Международната организация на клинична дензитометрия препоръчва извършването на DEXA при всички жени над 65 г. и мъже над 70г., при пациенти с ревматоиден и инфламаторен артрит, при пациенти със захарен диабет, при пациенти с фрактури преди 50 годишна възраст.
Антиостеопоротични лекарства се препоръчват при пациенти, които посрещат диагностичните критерии за остеопороза.
Назначаването на тези лекарства се извършва от лекар специалист.
Уместна е суплементация с калций 1000 мг и витамин D 2000-5000 IU на ден.
Упражненията и физическото натоварване могат да помогнат за изграждането на здрава костна система и да забавят загубата на костна маса. Упражненията подпомагат костната система независимо от възрастта в която започват да се извършват, но най-голямата полза от физическото натоварване се получава, когато започне в ранна юношеска възраст и продължат през целия живот.
С удължаването на продължителността на живот и повишените изисквания за добро качество на живот на нашите пациенти без болка се увеличава и нуждата от гръбначни оперативни интервенции в резултат на дегенеративни заболявания на гръбначния стълб.
Правилното менажиране на остеопороза води до по-добър изход след една гръбначна оперативна интервенция при пациент с влошени качества на костта.
Добрата комуникация и координация между различните специалисти е важна стъпка за постигане на максимално добри резултати в лечебния план.
Причината да напиша тази публикация е по-честото ми срещане с пациенти, на които им предстои гръбначна операция, но имат и недиагностицирана/нелекувана остеопороза. Целта е да запозная широката аудитория с това заболяване и акцентирането върху ранната профилактика и ранното лечение на това състояние, за да можем да постигнем максимално добри постоперативни резултати при тези пациенти.
