Лумбална дискова херния - лечение и поведение
Лумбалната дискова херния е най-честото заболяване на гръбначния стълб при възрастни. Причинява болка в краката и в кръста. В резултат на притискането на нервния корен, може да причини неврологичен дефицит (слабост в долните крайници).
Епидемиология
Симптоматичната лумбална дискова херния се среща с честота 2%.
Рискови фактори:
• Мъжки пол
• 30-50 г. възраст
• Тежък физически труд
• Нисък доход
• Тютюнопушене
• Физически труд в условия на вибрация
Лумбалните дискови хернии са локализирани в областта на L4-L5, L5-S1 в 90-95% от случаите.
Не всяка дискова патология е от клинично значение!
Честота на безсимптомна дискова херния по възраст:
20-39 г. възраст - 21%
40-59 г. възраст - 22%
60-80 г. възраст - 36%
Тази информация показва значението на клиничния преглед и снемането на анамнеза при вземането на решение за лечение, защото част от пациентите, въпреки че имат случайно открита дискова херния, могат да живеят напълно нормален живот, без да се налага да се лекуват.
„Не трябва да се лекуват снимките от образните изследвания. Трябва да се лекува/оперира пациентът!“ е важен принцип при лечението на тази дегенеративна патология.
Структурата на междупрешленния диск изглежда така:
• В средата се намира нуклеус пулпозус, който се обгражда от анулус фиброзус.
• В резултат на дегенеративните промени, които настъпват с възрастта – дехидратация, фисури и фрагментация на диска, разкъсване на анулус фиброзус, може да се получи хернииране на дисковото съдържимо и притискане на нервния корен (радикулерна симптоматика).
• Най-често, дисковата херния се среща в долните лумбални сегменти. Това е в резултат на по-голямата мобилност на тези сегменти и големите аксиални натоварвания.
В лумбалната област гръбначен мозък няма. Обикновено гръбначният мозък завършва на нивото на диска на L1-L2.
Терминология:
Болка в кръста, ишиас и лумбалната дискова херния са различни състояния. При пациент с лумбална дискова херния, в повечето случаи се среща болка в кръста и ишиас, но обратното не винаги е правилно!
• Остра болка в кръста – в 90% от случаите тези състояние се самолимитарат, т.е пациентите се „самоизлекуват“
• Хронична болка в кръста – ограничения на активитети, по-дълго от 3 месеца.
• Неспецифична болка в кръста – International Association for the Study of Pain (IASP) препоръчва да се използва този термин при пациенти, чиято болка не може да бъде обяснена с определен произход.
• Специфична болка в кръста – болка, която има ясен произход като например – възпаление на сакроилиачните стави или дискова херния.
• Лумбална дискова херния – можем да кажем, че лумбалната дискова херния не е определена болест, а част от естествения процес на дегенеративни промени в гръбначния стълб. В долните лумбални сегменти често настъпват дегенеративни промени вследствие на големите натоварвания, които се получават на тези нива, като разкъсването на анулус фиброзус и херниирането на нуклеус пулпозус може да настъпи напълно без болка.
Клинична картина:
Дисковата херния може да причини различни проблеми, но не бива да се забравя, че дискови протрузии могат да се наблюдават при напълно асимптоматични пациенти при оценката на техните ядрено-магнитни резонанси. Това показва значението на анамнезата и клиничния преглед при оценката на образната диагностика при такива пациенти.
Клиниката при симптоматичните дискови хернии се характеризира обикновено с болка в краката, изтръпване и при част от тях – мускулна слабост. Стенотичните лезии в лумбалния гръбнак, могат да причинят и неврогенно клаудикацио - повече информация за това състояние на -> (https://edvinvasvi.com/spinalna-stenoza).
При големите дискови хернии част от пациентите може да нямат никаква болка в кръста и началото да се бележи от силни болки в долния крайник.
При снемането на анамнеза и оценката на клиничния статус се имат предвид следните опорни точки:
1) Болка: Най-честият и най-важен симптом при дисковата болест. Болката може да бъде в кръста, отнесена или радикулерна (по краката).
• Болката в крака е по-силна от болката в кръста.
• При повдигането на крака в легнало положение болката се засилва.
• Навеждането напред, сядането, кашлянето, напъването обикновено засилват болката.
2) Сетивни смущения: Обикновено се проявяват във вид на изтръпвания. Загубата на дълбоката сетивност може да причини загуба на координация и падания в резултат на това.
3) Двигателни нарушения: Характеризират се със слабост за долните крайници. Често пациентите не забелязват частичния дефицит, който се установява от лекар с опит и добри теоретични познания. Много е важно да се наблюдава и разпитва за походката на пациента.
4) Сфинктерни нарушения: Пациентите обикновено се затрудняват при споделянето на нарушения, свързани с уринарната функция.
5) Влошено качество на живот: Силните болки или манифестната слабост в долните крайници обикновено приковават пациентите към леглото и влошават значително техния социален живот.
Синдром на кауда еквина:
Обикновено се проявява при пациенти със спинална стеноза в резултат на голяма срединна дискова херния. Съставлява 1-2.4% от симптоматичните дискови хернии. Характеризира се със:
- Седловидна анестезия
- Сетивни и моторно дефицити в долните крайници
- Тазово-резервоарни смущения
Този синдром е състояние, което налага спешно оперативно лечение. Най-добрите резултати се получават в първите 48 ч. от настъпването му.
Естествения ход (natural history of disease) при повечето пациенти с болки в кръста е с добра прогноза и в голяма част от тях, пациентите се „самоизлекуват“ без дори да се налага да се лекуват.
Част от пациентите идват с образни изследвания като например ядрено-магнитен резонанс и компютърна томография и се „саморазболяват“ четейки документацията от образните изследвания. В този ред намисли, искам да напомня, че част от дисковите протрузии и дискови хернии са напълно нормална, безсимптомна, случайна находка.
Безсимптомните, случайни дискови хернии - не налагат специфичко консервативно или оперативно лечение!
• Обикновените рентгенови снимки на поясния отдел имат много ниска научна стойност при тълкуването на диагнозата при пациенти с болки в кръста и болки в краката!
• Най-висока информативна стойност носи ядрено-магнитния резонанс (най-малко 1.5 Тесла).
• Компютърната томография е друго изследване, което може да се използва при пациенти с дегенеративни заболявания на гръбначния стълб, но е с по-малко информативен характер от ЯМР.
Естествен ход на лумбалната дискова херния (Natural history of disease):
Лумбалната дискова болест обикновено се „самоизлекува“, много са малко изключенията.
• Първото изключение е синдром на кауда еквина. Това състояние налага спешно оперативно лечение.
• Второто изключение е тежък моторен дефицит (манифестна слабост на долния крайник). Среща се с честота 5%.
Въпреки, че повечето пациенти се „самоизлекуват“, между 10-15% от тях ще имат рецидив на оплакванията (приблизително еднакъв процент на рецидивни оплаквания, както при консервативно менажираните пациенти, така и при оперираните пациенти).
Методи на лечение:
Целта на лечението при лумбалната дискова болест е преминаването на болката, възстановяването на неврологичната функция, връщането на нормалното качество на живот, както и връщането към нормалните условията на работа.
1- Почивка в легло
Почивката в удобна позиция в леглото при пациенти с лумбална дискова болест е един от най-успокояващите болката методи. Максимално тази почивка трябва да продължи 3 дни ако е заради болки в кръста или 7 дни ако е заради болки в краката!
Дългото залежаване води до влошаването на болката в кръста, мускулна атрофия, нарушава се храненето на междупрешленния диск, намалява костната плътност и други неблагоприятни ефекти.
2- Лекарства
При лека болка в кръста няма нужда да се дават специфични лекарства. Обикновено чрез промяна в ежедневните активитети и физиотерапия, симптомите отшумяват.
При остро начално на силна болка в кръста се препоръчват аналгетици и противовъзпалителни лекарства. Ако пациентът не отговори на предписаните лекарства в рамките на няколко дни се препоръчва да се преустанови приемът на лекарства.
Обикновени аналгетици – парацетамол, аспирин и кодеин.
Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) – Обикновени приемът се предписва за 14 дни в комбинация с гастропротектор (Например Етодин Форт 2х400 мг с Лансопрол х30мг за 14 дни). НСПВС трябва да се приемат с повишено внимание при пациенти с данни за гастрит или язва, тъй като могат да причинят обостряне на симптомите на тези заболявания.
Кортикостероиди – тъй като имат сериозно изразени странични ефекти обикновено не се препоръчват при пациенти с болки в кръста. Ако се използват – максималният прием трябва да бъде в рамките на 2-3 дни.
Миорелаксанти – при пациенти с мускулен спазъм и болки в кръста могат да имат ефект (например Тиозид 2х8 мг за 7 дни)
Антидепресанти – имат значителен ефект особено при пациенти с невропатна болка.
Невромодулатори (габапентин, прегабалин) – тези лекарства се използват при невропатна болка и водят до значително подобрение в качеството на живот.
Тези лекарства се предписват от лекар! При тяхната употреба трябва да се имат предвид техните странични ефекти и всички придружаващи заболявания на пациента!
3-Промяна в ежедневните активитети:
Уместно е да се избягват натоварванията в лумбалния отдел и движения, които провокират болка в тази област. Вдигането на предмети от земята е уместно да става не чрез навеждане, а чрез клякане. При пациенти с болки в кръста се препоръчва да не се стои дълго време в седнало положение. Ограничаването на активитетите не трябва да бъде за повече от 3-4 дни, в противен случай настъпва декондициониране и мускулна слабост, освен това води до забавяне на възстановяването.
4- Упражнения и физическо натоварване:
При лечението на болката в кръста, упражненията играят ключова роля. При острата болка в кръста, целта на упражненията е чрез увеличаването на мускулната сила да се постигне контрол върху болката. В началото се препоръчват упражнения чрез флексия и екстензия. Упражнения, които не предизвикват коренчева болка и упражнения, които не водят до болки в кръста. След преминаването на периода с акутната болка, целта на рехабилитационната програма е връщането на нормалната базова функционалност. Прилагат се аеробни упражнения в комбинация с такива, които водят до увеличаването на гръбначната стабилност. Обикновено след 2-рата седмица е уместно тези упражнения да бъдат по 20-30 минути на ден.
• Обикновеното ходене, плуване, лекото бягане се препоръчва след 2-рата седмица.
• След 3-4 седмици се препоръчват упражнения, които водят до засилване на мускулатурата на гръбнака.
• Уместно е да се подходи със специфично обучение на пациента при извършването на ежедневните активитети – вкъщи или на работното място с постепенно увеличаване на толерантността.
При лечението на пациенти с болка в кръста, фокусът не трябва да бъде върху болката, а върху увеличаването на функционалността!
Оперативно лечение:
• Оперативното лечение при лумбалната дискова херния се извършва най-често заради болка в долните крайници.
• При 10-20% от пациентите, индикация за оперативно лечение е моторен дефицит (мускулна слабост) в долните крайници.
Оперативното лечение помага в следните случаи:
1. Коренчева болка в долните крайници
2. Моторен дефицит:
• Обикновено лекият моторен дефицит с времето се възстановява, дори без да се прилага специфично лечение. Поради тази причина, леката мускулна слабост не се възприема като индикация за оперативно лечение. При пациент с лумбална дискова херния и лек моторен дефицит е грешно да се каже „ако не се оперираш, ще се парализираш”. Този лек дефицит, с времето обикновено не расте, напротив, той се възстановява. Единственото изключение е моторният дефицит, който се развива на фона на спинална стеноза. Обикновено моторният дефицит, който се развива след дискова херния се среща при млади пациенти и често се съчетава със силна болка в долните крайници, докато моторният дефицит, който се развива на фона на спинална стеноза се среща при възрастни пациенти, след 60 годишна възраст. Тези симптоми при възрастните пациенти се дължат на неврогенно клаудикацио. Този дефицит при възрастните пациенти обикновено прогресира с времето и се съчетава с тазово-резероварни нарушения.
• Тежък моторен дефицит – трябва да се оперира по спешност. При пациентите, които не се оперират до 24-ти час, прогнозата е лоша.
3. Синдром на кауда еквина – При пациенти с тазово-резервоарни нарушения и седловидна анестезия, оперативното лечение трябва да се извърши в рамките на първите 8 часа (максимум 48 часа). Ако не се извърши операция, тазово-резервоарните нарушения остават перманентни.
Индикация за оперативно лечение:
а) Силна болка в долните крайници 80-95% от пациентите
б) Манифестна мускулна слабост при 5-20% от пациентите
в) Синдром на кауда еквина 0,24-2% от пациентите
Целта на оперативната намеса е незабавно облекчение на болката, която би преминала от само себе си в рамките на няколко години, при консервативно лечение. При наличието на мускулна слабост в съчетание с болка в долните крайници, целта на оперативната намеса е и „бързото лечение” на мускулната слабост.
Оперативната намеса след 2-ри или 3-ти ден при пациенти с тежък моторен дефицит е без ефект (М0/5).
Времеви прозорец за извършване на оперативно лечение:
Пациентите, които имат остра болка в кръста, но нямат силна болка в долните крайници в съчетание с липса на изразена компресия върху нервния корен на ядрено-магнитния резонанс, не биха имали ефект от оперативна намеса.
Поради тази причина, декомпресията на нервния корен, трябва да се смята за уместна при следните случаи:
• Болката в долните крайници е много силна и манифестно ограничава качеството на живот.
• Болката в долните крайници трябва да е продължила повече от 4 седмици и трябва да се е засилила в голяма степен.
• Съчетанието на конкретна радикулерна симптоматика, установена чрез клиничен преглед при неврохирург, която е причинена от дискова херния, компресираща едноименния радикс.
Пациентите с изразена симптоматика в резултат на дискова херния, обикновено се „самоизлекуват” в рамките на 4 седмици. Оперативните намеси извършени през първите седмици, обикновено имат лоши резултати. Целта на оперативната намеса е катализацията на процесът на лечение.
Обикновено процентът на усложнения при пациенти, които се оперират за първи път е по-малък от 1%.
Лечението на спиналната стеноза е единствено и само оперативно - чрез задна декомпресия. Консервативното лечение обикновено не дава добри резултати при тази патология.
Оперативно лечение не се препоръчва при пациенти, които могат да толерират болката при своите ежедневни активитети!
Успех при оперативно лечение се постига при 95% от пациентите – елиминиране на болката и възвръщане на мускулната сила (при спазване на индикация в условията на времевия прозорец).
Най-добри оперативни резултати се получават при пациенти, които са оперирани в първите 2 месеца от началото на своите оплаквания.
Един от най-неприятните рискове на оперативната намеса е рецидивиращата дискова херния, която се среща с честота 5-15%. Тази честота се среща и при консервативно менажираните пациенти, т.е дори да не се оперира пациент с лумбална дискова херния, рискът след няколко месеца да има отново болки е същия, както при оперираните болни.
В заключение, бих искал да кажа, че не винаги се налага агресивна терапия при пациенти със симптоматична/безсимптомна лумбална дискова херния.
Спонтанно излекуване е условие при по-големия процент от пациенти с лумбална дискова херния.
Най-важната концепция при лечението на пациенти с лумбална дискова херния е – правилното менажиране на тази група пациенти.
Както казва Claude Bernard „Този който не знае как да гледа, не може и да разбере това което вижда”.
НЗОК заплаща оперативната намеса в България по КП 212.
При нужда от поставянето на консумативи и ако пациентът желае избор на оператор/екип, заплащането се извършва от пациента.
