Пириформис синдром
Пириформис синдром (ПС) е състояние, при което настъпва спазъм на пириформения мускул, локализиран в областта на седалището и се характеризира с болка в областта на седалището, в някои случаи с болка и изтръпване в долните крайници.
ПС е рядка патология, но трябва да се включва винаги в диференциално-диагностичния план, особено преди оперативно лечение за дискова херния!
Едни от основните характеристики на този синдром са описани от Robinson през 1947г.
1. Травма в областта на седалището или сакроилиачната става.
2. Болка ирадиираща каудално (надолу) от сакроилиачната става и пириформения мускул.
3. Затруднена походка.
4. Увеличаване на болката при изправяне от клекнало положение.
5. Болезненост при палпация в областта на пириформения мускул.
6. Позитивен тест на Ласег.
7. Атрофия в глутеалната област (седалището).
Анатомия:
Седалищният нерв се образува от спиналните нерви на L4-S3. Важно е да се спомене, че има множество анатомични вариации при положението на седалищния нерв в малкия таз спрямо пириформения мускул.
Седалищният нерв може да премине както под пириформения мускул, така и през неговите влакна. Възможно е преди да премине под мускула да се раздели на своите два основни клона и да премине над него или през мускулните влакна разделен.
На много места седалищният нерв може да бъде притиснат в областта на малкия таз, както и след като излезе от него. Най-често обаче това става под пириформения мускул.
Пириформеният мускул е с формата на пирамида и е разположен косо.
Въпреки своя малък размер има голямо значение. Инервира се от S1, S2. Има важно значение за външната ротация и абдукцията на тазобедрената става.
Епидемиология:
При едно проучване направено от Bernard и пр. сред 1293 души с болки в кръста, честотата на ПС е 0.33%.
Parziale съобщава за честота до 5% сред пациентите с болки в кръста и в седалищната област.
Клиника:
Диагнозата се поставя чрез анамнеза, клинична картина и физикален преглед от лекар специализирал в областта на гръбначните заболявания.
• Често пациентите съобщават за падане в миналото или травма в седалищната област.
• Походката и позицията на крака в легнало положение дават насока при поставянето на диагнозата – пациентът се движи обикновено накуцвайки и кракът изглежда „скъсен“ в легнало положение.
• Често пациентите съобщават за повишена чувствителност и болезненост в областта на седалището.
• При хипертрофия на пириформения мускул се получава притискане на седалищния нерв, който преминава под него с характерна симптоматика – болка в долния крайник и дизестезия (дискомфортно и болезнено усещане при допир на крака).
• Симптомите обикновено се засилват при продължително стоене върху твърда основа, при движение, бягане или изкачване на стъпала.
• По време на клиничния преглед няма болезненост при палпация на поясната област!
• Болката е в областта на седалището към големия трохантер (горната част на бедрената кост).
• Специфични тестове за провокация на болка при пириформения синдром са – Freiberg, FADIR, Pace.
Възможно е тестът на Ласег да е положителен при този синдром.
• Поради близостта на пириформения мускул със стената на малкия таз е възможно при жените да има болезненост по време на половия акт (диспареуния).
Няма строго специфичен тест при чието провеждане да потвърди на 100% диагнозата.
В опит да се изключат други заболявания е уместно да се направят образни и електрофизиологични изследвания (ЕМГ, КТ, ЯМР, рентгенография).
В диференциална диагноза влизат много други заболявания: дегенеративна дискова болест, спинална стеноза, спондилолиза, спондилолистеза, миофасциална болка, трохантерен бурсит, лумбално фасетен синдром, тумор в малкия таз, ендометриоза и др.
В определени случаи е уместно да се направи ЯМР на поясен отдел с цел изключването на патология в лумбалния сегмент на гръбначния стълб.
ЯМР и КТ на малък таз, тазобедрена става могат да покажат евентуално наличие на туморна формация, абсцес, оток или възпаление на пириформения мускул.
Лечение:
Започва се стъпаловидна терапия, като обикновено се постига лечение при над 90% от случаите.
1. В началото е уместно да се използват противовъзпалителни, обезболяващи лекарства и миорелаксанти.
Целта е да се постигне контрол на болката и намаляването на спазъма на мускула. Тези лекарства се изписват от лекар.
2. Прилагането на топлина в областта на седалището спомага за релаксирането на пириформения мускул. Прави се по следния начин – лягате по корем и поставяте източника на топлина в болезнената област за 20 минути.
3. Уместно е да се прилагат упражнения за флексия, вътрешна ротация и аддукция в областта на тазобедрената става.
Упражненията се прилагат ежедневно в продължение на 10-15 мин.
4. Може да се прилага масаж в седалищната област, когато не предизвиква болка, това спомага за увеличаването на кръвния поток в мускулите и намаляването на техния спазъм.
Важно е да се прилага от квалифициран специалист.
5. Електротерапия – апликацията на електрична стимулация в областта на седалището може да спомогне при контрола на болката и намаляването на мускулния спазъм.
6. Ако чрез методите на физиотерапия не може да се постигне намаляване на болката, могат да се прилагат интрамускулни апликации на анестетици (1% лидокаин) и кортикостероиди (80 мг метилпреднизолон).
Трябва да се направят поне 3 опита за апликация на тези инжекции, преди да се отхвърли тяхното терапевтично приложение.
Оперативно лечение:
Може да се приложи в случаите, когато не е постигнат успех чрез консервативна терапия. Извършва се от неврохирург.
Заключение:
Това е патология, която може да се обърка с други състояние поради липса на патогномонични тестове и образни изследвания.
Диагнозата се поставя трудно и изисква голям клиничен опит и критично мислене.
Трябва да се мисли за този синдром, особено в случаите, когато се подозира дискова херния или друга дегенеративна патология на гръбнака, но няма съответствие между клиниката и образната диагностика.
