Рецидивна дискова херния
Какво означава рецидивна дискова херния?
Образуването на рецидивна херния на същото ниво при пациент след операция за лумбална дискова херния, който е имал поне 6 месеца безсимптомен период се нарича - рецидивна дискова херния.
Етиология
Според някои автори образуването на рецидивна дискова херния се дължи на дегенеративната нестабилност в двигателния сегмент поради микро-движения. Според тази концепция, при оперативно лечение на това състояние е необходимо да се обмисли фузия (поставяне на импланти, педикулна фиксация + кейдж).
В рамките на първата година рецидивната дискова херния се образува от тъканта на междупрешленния диск, докато образуваният рецидив след този период се дължи обикновено на механичния колапс на фиброкартилагинозната тъкан, която се образува след дискектомия.
Епидемиология
В различните серии на авторите се съобщават числа между 1% и 20%. Средно се среща при 15% от оперираните пациенти.
Обикновено рецидивът се среща в първата година на постоперативния период при 1/3 от оперираните пациенти. Честотата на рецидивите зависи от периодът на проследяване на оперираните пациенти.
1/3 от рецидивите обикновено се изпускат, защото не търсят лекарска помощ или след консервативно лечение изпитват облекчаване на болките.
Рискови фактори за рецидивна дискова херния: Мъжки пол, млада възраст, тютюнопушене, захарен диабет, наднормено тегло.
Клинични симптоми:
1. Болка в крака - обикновено това е водещата симптоматика.
2. Ниска кръстна болка
3. Моторен дефицит
Поставяне на диагноза:
ЯМР с контраст на поясен отдел, снемане на анамнеза и преглед при неврохирург.
Използването на контрастен материал помага при диференцирането на нормалните постоперативни анатомични промени от рецидивна дискова херния.
Лечение
Както при първична дискова херния трябва да започне с консервативно лечение в рамките на 4 седмици.
При липса на ефект от консервативна терапия следва възможност за оперативно лечение.
Оперативното лечение се състои от две възможности:
1. Само дискектомия
2. Дискектомия и фузия
1. Успехът е висок при извършването на дискектомия при рецидивна дискова херния. Различни автори споделят добър и много добър постоперативен резултат при 80% от пациентите.
Каква е дефиницията за успех?
Редукция на болката в крака.
2. Дискектомия и фузия
Има множество биомеханични проучвания, които потвърждават ефективността на този вид хирургия при рецидивна дискова херния.
Повторна операция би намалила стабилността в двигателния сегмент в резултат на стабилизиращите елементи, които се изрязват (заден надлъжен лигамент, анулус фиброзус). Тази "дестабилизация" се предполага, че се увеличава в зависимост от размера на премахнатото количество от междупрешленния диск.
Индикация за оперативно лечение:
1. Силна болка в крака, която не отговаря на консервативно лечение.
2. Тежък моторен дефицит, който влошава значително качеството на живот.
3. Наличието на тазово-резервоарни нарушения.
Фактори, които предполагат нестабилност и подкрепят нуждата от фузия при образна диагностика са следваните: Модик промени тип 1 на нивото на рецидивната дискова херния, наличие на вакум феномен в диска, латерална листеза, кифоза при спондилография-флексия, запазена височина на диска, наличие на HIZ на ЯМР.
Има различни техники, които могат да се приложат за фузия: постеролатерална фузия (PLF), posterior lomber interbody fusion (PLIF), anterior lomber interbody fusion (ALIF), transforaminal lomber interbody fusion (TLIF).
Ревизионната хирургия обикновено е по-сложна и по-трудна хирургия, съответно има по-висок риск от усложнения.
Друга важна концепция е, че рискът от рецидивна дискова херния е еднакъв както при консервативно лечение, така и при оперативно лечение. Т.е оперираните пациенти нямат по-висок риск от рецидивна дискова херния. Неоперираният пациент, може да има релапс на същите симптоми и при консервативно лечение.
Целта на тази публикация е да предостави научно-базирана информация относно лечението при пациенти с рецидивна дискова херния.
НЗОК заплаща оперативната намеса в България по КП 211 и 212.
При нужда от поставянето на консумативи и ако пациентът желае избор на оператор/екип, заплащането се извършва от пациента.
