Спинална стеноза - стеснение на гръбначния канал
Стеснение на гръбначния канал (спинална стеноза) се дефинира като състояние, при което има стесняване на:
1. Централната част на гръбначния канал
2. Каналът на нервния корен (латералния рецесус)
3. Интервертебрален форамен
Този процес се характеризира с хипертрофия на костната тъкан или на меките тъкани, при което се получава притискане на нервните елементи.
Анатомия
Гръбначната анатомия в поясната област се състои от дуралния сак и нервните елементи локализирани в него, спиналния канал и невралните форамени заедно с корените на нервите, които излизат от форамените, телата на прешлените, междупрешленните дискове, горните и долните израстъци, които оформят фасетните стави, дъгите на прешлените, отделните лигаменти, които осигуряват флексибилност.
Стеснението на гръбначния канал води до притискането на дуралния сак, нервните елементи в дуралния сак и отделните неврални корени.
Анатомично спиналният канал се състои от 3 области.
1. Централен канал
2. Латерален рецесус
3. Интервертебрален форамен
Стеснението на спиналния канал може да бъде:
1. Централно или странично
2. Моносегментно или мултисегментно (т.е на едно или повече нива)
3. Унилатерално или билатерално (т.е от едната или от двете страни)
Стеснението на гръбначния канал може да се дължи на вродени или придобити причини:
Вродени - среща се при различни състояния, като например ахондроплазия и се характеризира с по-ранна симптоматика.
Придобити - среща се при състояния като спондилолистеза, ятрогенно (в резултат на оперативно лечение), травма, болест на Пейджет и др. Най-честата причина е в резултат на дегенеративните промени, които настъпват с възрастта. Най-често се среща на ниво L4-L5, с по-малка честота на нива L3-L4, L5-S1, L1-L2.
Какви са причините за спинална стеноза и какво се получава в резултат на тази патология?
Спиналната стеноза се получава в резултат на различни процеси, от които най-важният е дегенерацията. С напредване на възрастта се получава състояние, което се нарича спондилоза. С напредване на възрастта, водното съдържимо в междупрешленните дискове намалява и това води до тяхното износване. Поради това натоварването върху фасетните стави се увеличава, а те, в отговор на този процес хипертрофират. Освен това се получава и задебеляване на меките тъкани като жълтата връзка. Всички тези процеси водят до образуването на остеофити. Извън дуралния сак нормално има малко количество мастна тъкан, при това състояние тя се заменя с фиброзна тъкан. В резултат на дегенерацията на дисковете, образуването на остеофити и задебеляването на меките тъкани се стесняват отделните елементи на спиналния канал. Получава се исхемия, т.е нарушено кръвоснабдяване в невралните елементи. Наред с исхемията се получава и венозна конгестия, т.е възпрепятстване на ефективното отвеждане на венозната кръв. Всички тези процеси са отговорни за основната симптоматика при тази болест – неврогенно клаудикацио.
Кои пациенти се засягат от това заболяване?
Това е състояние, което засяга населението предимно след 60 годишна възраст. Мъжете, които извършват тежка физическа дейност имат по-често стесняване на гръбначния канал и при тях симптоматиката се проявява по-рано в хода на патологията.
Клинична презентация:
Оплакванията при това състояние не са строго специфични и могат да се променят в зависимост от промяната на ежедневните активитети и позата на пациентите.
Най-често пациентите се оплакват от болки в краката, болки в кръста, слабост в краката, изтръпване, парене и незадържане на урината. Тези симптоми могат да прогресират в рамките на месеци до години.
Най-важният симптом при стеснението на гръбначния канал е болката в краката, болката в кръста и неврогенното клаудикацио.
Обикновено тези болки намаляват с флексията в лумбосакралната област и почивката в седнало или легнало положение. Преминаването на болките в седнало положение е много характерно явление за това състояние. Това състояние се нарича неврогенно клаудикацио. Болката при движение се дължи на нарушения в кръвообращението на нервните корени и в резултат на тяхното механично притискане. При движение нормално артериите трябва да се разширят, но в условията на стеснен гръбначен канал това не може да се случи и се получава исхемия на нервните корени. Освен това в изправено положение и при движение се получава венозна дилатация, в условията на стеснен гръбначен канал това води до увеличаване на стеснението и увеличаването на исхемията. Освен това се получава и нарушена циркулация на гръбначно-мозъчната течност, което нарушава нормалното хранене на нервните елементи. При поставянето на тази диагноза е важно да се разграничи неврогенното от васкуларното кладуикацио. Пациентите със съдово клаудикацио могат да имат дистрофични изменения по долните крайници, алопеция (загуба на косми), промени в структурата на ноктите, цианоза (сини крайници) липса на периферен пулс.
Както винаги съм акцентирал върху физикалния преглед от лекуващия лекар, при това състояние, подробния клиничен преглед стои в основата на правилната диагноза.
Това е състояние, което намалява качеството на живот на пациентите.
По време на прегледа е важно да се установи дали пациентът има други оплаквания като температура, сериозно отслабване на тегло, силна болка в легнало положение, напредващ неврологичен дефицит.
Кои изследвания, помагат при поставянето на диагнозата?
1. Ядрено-магнитен резонанс
2. Компютърна томография
3. Рентгенография
4. ЕМГ
Други състояния, които могат да се объркат с тази диагноза:
Диференциална диагноза:
1. Съдова недостатъчност
2. Лумбална дискова херния
3. Арахноидит
4. Интраспинален тумор
5. Диабетна полиневропатия
6. Коксартроза, сакроилеит или други дегенеративни изменения, които засягат опорно-двигателния апарат.
7. Остеопоротична фрактура на прешлен
Лечението бива консервативно и оперативно.
Консервативно лечение
В ранните стадии на това заболяване, когато пациентите могат да издържат на болката се препоръчва покой, който да се редува с редовни упражнения съответстващи на състоянието на пациента след консултация с физиотерапевт. Освен това пациентите се повлияват доста добре в началото от НСПВС и други обезболяващи медикаменти. Трябва да се има предвид, че това заболяване засяга възрастното население, което често има и други придружаващи заболявания, поради тази причина трябва да се прецени много внимателно какви лекарства да се предпишат на пациентите.
Могат да се прилагат и епидурални инжекции с кортикостероид, които се правят под рентгенов контрол от неврохирург.
Оперативно лечение
Първо един пациент с оплаквания за стеноза на гръбначния канал, която е доказана с образни изследвания трябва да се проследи от неврохирург. Критерий за оперативно лечение са симптоми, които влошават качеството на живот, силни болки ограничаващи движението на тези пациенти и неврогенно клаудикацио.
Наличието на прогресираща слабост за долни крайници и/или сфинктерни нарушения трябва да се счита като абсолютна индикация за оперативно лечение.
Приблизително между 70%-80% от оперативните интервенции са успешни и повлияват благоприятно симптоматиката на пациентите. Колкото е по-тежка симптоматиката, толкова е по-голяма и вероятността да има положителен ефект от оперативното лечение.
Напредналата възраст не е противопоказание за оперативно лечение.
При консултацията с неврохирург, трябва да се обясни, че малка част от пациентите няма да се повлияят от оперативно лечение.
Затова е важна селекцията на подходящи пациенти “Patient selection” при избора за оперативна интервенция.
Трябва да се събере информация от анамнезата, клиничния преглед, хода на болестта и образните изследвания при вземането на решение за оперативна намеса.
Целта на оперативното лечение е да се удължи периода, в който пациентът ще може да се движи самостоятелно и да се подобри неговото качество на живот.
Не трябва да се забравя, че освен на поясно ниво, спинална стеноза може да се развие и на шийно ниво. При наличието на т.нар тандемна стеноза, първо се оперира шийната стеноза!
Важно условие при оперативното лечение е да се осигури достатъчно декомпресия на нервните структури. Всички стенотични нива трябва да се декомпресират чрез ламинектомия и медиална фасетектомия. В стенотичните области трябва да се направи добра декомпресия на нервните корени и дуралния сак!
Тъй като декомпресията на нервните елементи налага премахването на част от костните елементи, това може да създаде условия за т.нар. спинална нестабилност. За да се избегне това усложнение се налага да се извършват съвременни стабилизиращи конструкции чрез фузия и задна инструментация.
Периодът след оперативна намеса:
При оценката на постоперативното период, най-важни са качеството на живот и функционалното състояние на пациента. Уместно е 4-6 седмици след оперативната намеса да се започне с физически упражнения насочени към укрепването на флексорите и екстензорите на долните крайници.
Честотата на това заболяване се увеличава с напредването на продължителността на живота.
Важно е това състояние да се разпознава от общопрактикуващи лекари, ортопеди, невролози, тъй като най-често пациентите посещават първо своите лични лекари и невролози при наличието на болки и изтръпвания в долните крайници.
НЗОК заплаща оперативната намеса в България по КП 211 и 212.
При нужда от поставянето на консумативи и ако пациентът желае избор на оператор/екип, заплащането се извършва от пациента.
