Спондилолистеза - клиника и лечение
Класификация:
Спондилолистезата, най-често се разглежда в условията на класификацията на Wiltse, която изглежда така:
1. Дисплатична (вродена, фасетните стави са диспластични)
2. Истмична, която се разделя на:
- Литична
- Удължен или стеснен парс
- Остра фрактура на парс интерартикуларис
3. Дегенеративна
4. Травматична
5. Патологична (и вследствие на оперативно лечение)
1- Диспластична спондилолистеза
По-често се среща при млади хора, между 10-20 г. възраст. Най-голямо приплъзване се среща при този тип. 15-20% от спондилолистезите са диспластични. Обикновено проблемни са сакрумът и L5. Нарушава се лумбосакралната фасетна ориентация. Често има дефект на дъгите на L5, S1 и др.
2- Истмична спондилолистеза
Най-често срещаният тип спондилолистеза. Често пациентите са между 20-30 год. възраст. При този тип обикновено има малка степен на приплъзване. Винаги има истмичен дефект.
3- Дегенеративна спондилолистеза
Дегенеративната дискова болест и износването на фасетните стави води до прогресираща спондилолистеза при този тип. Освен това има и силно изразена спинална стеноза. Има силно изразени патологични промени на фасетните стави. Обикновено пациентите са жени след 50 годишна възраст. Най-често се засягат L4-L5, L3-L4 и L5-S1. Приплъзването почти никога не преминава 30%. Обикновено отслабването, физически упражнения и лечението на остеопорозата (ако го има като придружаващо заболяване) дава ефект при лечението.
4- Травматична спондилолистеза
Получава се вследствие на травма и фрактура, която е извън областта на парс интерартикуларис. По това се различава от истмичната спондилолистеза.
5- Патологична спондилолистеза
Получава се при засягането на парс интерартикуларис или фасетните стави от инфекция, тумор, болест на Пейджет, остеогенезис имперфекта или други заболявания.
6- Постоперативна спондилолистеза
Получава се вследствие на оперативна намеса и декомпресия.
Спондилолиза (Spondylolysis) – спондилолистезата се характеризира с наличието на дефект в парс интерартикуларис. Част от тези спондилолитични дефекти обикновено се „самоизлекуват“. Ако спондилолизата е безсимптомна, обикновено е достатъчно пациентът да бъде проследен за евентуална прогресия.
Клиничната презентация е различна в зависимост от типът спондиолилистеза и от възрастта в която се манифестира.
Обикновено симптоматика се манифестира в напреднала възраст. Повечето нискостепенни спондилолистези не напредват и обикновено са безсимптомни.
Около 10% от пациентите с болка ниско в кръста имат лекостепенна листеза. Обикновено болката не се дължи на тази листеза. Понякога причината за болката в кръста в тези състояние може да се дълги вследствие на дегенерацията на междупрешленния диск или в резултат на дегенеративни промени на фасетните стави.
1. Ниска болка в кръста:
Най-честият симптом е болка в кръста. Освен спондилолистеза, други причини за болка в кръста могат да бъдат – дискова дегенерация, спазъм на мускулите, артроза на фасетните стави, спинална нестабилност. Често болката се увеличава при различни ежедневни активитети и отминава с почивка.
2. Болка в краката
Втори по честота симптом. Получава се в резултат на притискането на нервните корени от интервертебрален диск или дъгата на прешлена. Обикновено се засяга L5 корен. Притискането може да е и в резултат на стенозата от хипертрофиралия дефект на парса.
Неврогенно клаудикацио, в резултат на стеноза на спиналния канал може да се среща и при пациенти с дегенеративна спондилолистеза.
Рядко може да презентира със синдром на кауда еквина.
Физикален преглед – важно е да се направи преглед от неврохирург, който се занимава конкретно с гръбначна патология.
Образни изследвания:
Рентгенография – важно е снимките да се правят в изправено положение!
Рентгенографията не се прави в седнало или легнало положение при тази патология!
Освен това, важно е да се направят и динамични снимки във хиперфлексия и хиперекстензия, които могат да визуализират една хипермобилност и нестабилност.
Степента на приплъзване се измерва по класификацията на Meyerding (1932).
Измерването на сакрално-хоризонталния ъгъл и ъгълът на приплъзване са други важни приспособления.
Компютърна томография:
Изследване, което показва костната анатомия на гръбначния стълб. За да се установи литичния дефект, обикновено срезовете трябва да преминат през конкретно място. Това се извършва от съответния рентгенолог, който извършва изследването.
Ядрено-магнитен резонанс:
Показва детайлно анатомията на меките тъкани и нервните структури.
Консервативно лечение:
- Обезболяващи лекарства
- Отслабване
- Отказване на цигари (ако сте пушач)
- Физикални упражнения, насочени към флексорните групи
- Физиотерапия
Ако извършвате тежък физически труд и имате спондилолистеза с изразена симтпоматика, уместно е да се замислите за преквалификация на труда.
Безсимптомните спортисти, които имат това състояние, не е нужно да ограничават своите физически упражнения.
Активните физически упражнения са важни при това заболяване, особено аеробните.
Оперативно лечение:
Обикновено оперативна намеса се налага при 10-20% от пациентите.
Индикация за оперативно лечение:
1. Механична и неврологична симптоматика, въпреки проведената консервативна терапия.
2. Радиологична нестабилност, с изразена симптоматика
3. Прогресивно симптоматично приплъзване, което е доказано с образна диагностика и е проследено във времето от неврохирург.
Оперативна техника – задна инструментация с фузия:
При пациентите, които имат коренчева симптоматика – болка в краката, трябва да се направи декомпресия. В условията на симптоматична дегенеративна спондилолистеза – декомпресията е задължителна. При L5-S1 спондилолистеза, често има симптоматика от L5 корен.
В резултат на хипертрофията на фасетните стави, често се налага да се прави и медиална фасетектомия.
Педикулната фиксация с фузия е рутинна операция, която се извършва при това състояние.
Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF) е техника, която се извършва при голяма част пациентите с нискостепенни спондилолистези и особено при дегенеративните случаи.
Тази техника има следните предимства:
- Стабилизира патологично нестабилен сегмент.
- Осигурява костен растеж, чрез автоложната кост в импланта (кейдж).
- Осигурява оптимален контакт между импланта и крайните плаки, значително намалявайки риска от усложнения.
- Осигурява дистракция на дисковото пространство и спомага за възстановяване на нормалната височина на диска и физиологичната лордоза. Осигурява разширяване на форамените (индиректна декомпресия).
- Техниката може да се извърши чрез един разрез.
Целта на тази операция е да се извърши декомпресия на нервните структури, стабилизация на сегмента и успешна солидна фузия (артродеза).
Последни думи:
Спондилолистезата се характеризира с динамични дегенеративни промени. Образната диагностика и клиничния преглед са важни условия за успешното лечение.
Консервативното лечение е ефективно при голяма част от пациентите. Редукцията на телесното тегло и отказът от тютюнопушене са от значение. Оперативно лечение е необходимо при 10-20% от пациентите.
Целта на хирургичната намеса е чрез декомпресия и солидна фузия, пациентът да бъде асимптоматичен.
НЗОК заплаща оперативната намеса в България по КП 211.
При нужда от поставянето на консумативи и ако пациентът желае избор на оператор/екип, заплащането се извършва от пациента.
