Дегенеративна дискова болест - диагностика и лечение

Хроничната болка в кръста е втората по-честота причина за посещение при лекар, след простудните заболявания и е най-честата причина за предписване на обезболяващи лекарства.

Хроничната болка в кръста е симптом, а не заболяване и клиничната презентация може да продължи дълго време в зависимост от различни психологични и социални фактори.

Безсимптомната, неболезнена физиологична дискова дегенерация е правило, а не изключение и се среща с висока честота сред възрастното население.

Анатомия:
Междупрешленният диск има комплексна структурна организация. Здравият диск има 3 основни структури:
1.    Централна желатинозна част  - нуклеус пулпозус.
2.    Колагенозна част, която заобгражда нуклеус пулпозус – анулус фиброзус.
3.    Енд плейтове – отделят нуклеус пулпозус и анулус фиброзус от телата на прешлените.

Костният мозък, който е в непосредствена близост до енд плейтовете е важен за биологичната хомеостаза на междупрешленния диск.

Междупрешленният диск е най-голямата аваскуларна тъкан в човешкото тяло. Разстоянието между центъра на интервертебралния диск и кръвоносните съдове в периферията е средно между 6 и 8мм.
Затова и доставката на нутриенти и обмяната на вещества зависи от – дифузията на дълго разстояние.

Функция:
Основната функция на междупрешленния диск е механична. Гръбначният стълб осигурява стабилност на тялото и улеснява движенията му.
Самият гръбначен стълб, ако изключим другите структури е нестабилен и би се огънал под аксиалните компресивни натоварвания. 
Физикалната стабилност на гръбначния стълб зависи от синергията между остеолигаментарните структури като телата на прешлените, фасетните стави, междупрешленния диск, интервертебралните лигаменти и активната съставка на гръбначния стълб – параспиналните мускули.
Мускулите плюс гравитацията водят до най-големите натоварвания, които се получават върху тъканите на човешкото тяло – в областта на междупрешленния диск.

Дегенеративна каскада:
Дегенерацията на междупрешленния диск се дефинира като състояние, в което настъпват биохимични и анатомични промени в самия диск, които нарушават способността му да извършва своите биомеханични функции.
Това състояние може да се диагностицира лесно с ЯМР, на който се визуализира дехидратация на диска и намаляване на височината на самия диск.
Този феномент е чест и обикновено е безсимптомен.

Физиологична дегенерация:
Дегенерацията на диска е нормален, възрастово зависим процес, при който настъпва ремоделиране на диска и започва след 2-рата декада. 
Прогресира обикновено с темпове 3-4% на година и е най-бърз този процес в сегмента L5/S1, при който биомеханичните натоварвания са най-големи.
Дегенерация на едно ниво има при приблизително 35% от населението под 40 годишна възраст и при всички над 60  годишна възраст.
Настъпва загуба на водното съдържимо на диска.
Дехидратацията на диска води до загубата на неговата височина.
Последва редистрибуцията на стреса/натоварванията в анулус фиброзус и енд-плейтовете, последваща хипермобилност и натоварване на фасетните стави.
Отслабването на анулус фиброзус води до вътрешно разкъсване в диска (internal disc disruption) и циркумферентни фисури.
С продължаващата дегенерация на диска прогресира и загубата на дисковата височина и хипермобилността в този сегмент, което пък от своя страна води до артрит на фасетните стави и хипертрофия на спиналните лигаменти.
Целта на този процес е да „рестабилизира“ нестабилния сегмент, което пък може да причини спинална стеноза в резултат на компресия на нервните структури - https://edvinvasvi.com/spinalna-stenoza.

Патологична дегенерация:
Нервните окончания не навлизат в нуклеус пулпозус, но има области в анулус фиброзус и енд-плейтовете, в които може да настъпи формиране на инервирана гранулационна тъкан  в резултат на възпалителни и растежни фактори.
Тези области, в които настъпва увреждане на анулус фиброзус и енд-плейтовете, представляват обект на увеличена механична стимулация и химична сенситизация. 
Наличието на специфични „Modic промени“ (визуализират се на ЯМР), които доказват наличието на оток в енд-плейтовете и неоваскуларизационно асоциирана гранулационна тъкан, са високо специфични и предсказват наличието на болка в специфичен гръбначен сегмент.

Рискови фактори за настъпването на дегенерация на междупрешленния диск:

1.    Възраст 
Дисковата дегенерация е възрастово-зависим процес. Първите признаци за дегенерация се визуализират на възраст между 11 и 16 години в нуклеус пулпозус и между 17 и 20 години в енд-плейтовете.
Клинично значимите дегенеративни фенотипове, като напр. дискова херния, която причинява болка в долните крайници и модик промени, които причиняват болка в крсъта настъпват на по-късен етап.
2.    Пол
Дисковата дегенерация настъпва по-бързо и по-често сред мъжкия пол.
3.    Физическо натоварване
Тежката физическа работа и активното спортуване ускоряват процесите на дискова дегенерация.
Друг рисков фактор е работни условия при вибрационно натоварване.
4.    Тютюнопушене
Множество проучвания показват наличието на силна асоциация между тютюнопушенето и болката в кръста. 
5.    Наднормено тегло и обезитет
Множетво проучвания показват наличието на връзка между наднорменото тегло и дегенерацията на междупрешленния диск.
6.    Диабет
Хипергликемията (високите нива на кръвна захар) оказват вредно влияние върху биохимичните процеси в междупрешленния диск.
7.    Генетични фактори
Наличието на специфични гени се асоциира с ускорени дегенеративни процеси в междупрешленния диск.

Диагностика:
ЯМР има най-добър потенциал към момента от всички образни изследвания за визуализация на морфологичните и функционалните параметри на междупрешленния диск.
Дегенерацията на междупрешленния диск може да бъде измерена количествено – по редукцията на сигналния интензитет на нуклеус пулпозус. В напредналите стадии на дегенерация, няма ясна граница между нуклеус пулпозус и анулус фиброзус. 
Съществува класификация за дегенерацията на междупрешленния диск – Pfirrmann classification system, която се базира на Т2 образите от ЯМР.

Модик промените илюстрират наличието на промени в костния мозък в близост до енд-плейта и са видими само на ЯМР.
Тип 1 промени показват наличието на възпаление
Тип 2 промени показват заместването на костния мозък от мастна тъкан
Тип 3 промени показват наличието на склероза на енд-плейтовете

Образ А - визуализират се лезии в енд-плейтовете с активно възпаление и фиброваскуларно заместване на костния мозък, което изглежда хиперинтенсно на Т2 и хипоинтенсно на Т1 (тип 1 промени)

Образ B - визуализират се лезии на енд-плейтовете, които илюстрират заместването на костния мосък с мастна тъкан, тези лезии са хиперинтенсни на Т1 и Т2. 

Модик промените се асоциират с ниска кръстна болка, особено тип 1 промени са болезнени и корелират с персистентност на симптомите. Смята се, че това се дължи на ноцицептивни влакна (провеждащи болка) в субходралния регион, близко до енд-плейта и наличието на възпаление.
Наличието на дефекти в енд-плейта може да корелира с тежестта на дисковата дегенерация, както и с наличието на Модик промени и възли на Schmorl.
Трябва да се има предвид, че дори и тежката дискова дегенерация може да остане безсимптомна, което може да се обясни с различната индивидуална толерантност към болка или влиянието на различни гени върху сенситизацията на болката.

Заключение:
Междупрешленния диск има лимитиран капацитет за „самоизлекуване“ поради неговата аваскуларна натура (липсата на кръвообръщение).
Съответно, натрупването на увреждания от нормални натоварвания в диска, може да надхвърли неговата способност за „зарастване“. Това може да причини прогресивен цикъл от биохимична инсуфициентност и ескалиращо увреждане в междупрешленния диск.
Настъпващата акумулация на увреждане в диска, енд-плейта и анулус фиброзус, може да се превърне в проблематична, поради настъпването на възпаление, неоинервация (образуване на нови нервни окончания), ноцицептивна сенситизация и механична стимулация.

Все още има много неща, които трябва да научим за асимптоматичната и симптоматичната дискова дегенерация.

Дисковата дегенерация може да бъде една от причините за болка в кръста, както сами виждате, това е сложен процес, при който диагностиката е трудна (поради съществуването на други етиологични фактори, които биха могли да причинят болка в кръста, т.е има широка диференциална диагноза) и лечението е мултидисциплинарно (т.е извършва се от екип специалисти, които работят в колаборация - личен лекар, невролог, неврохирург, физиотерапевт, кинезитерапевт и др.) 

Повече за фармакологичното лечение на болката в кръста, можете да прочетете тук:
https://edvinvasvi.com/lechenie-na-bolkata

При липса на ефект от консервативна терапия, остава възможността за оперативно лечение.
Извършва се педикулна фиксация и фузия на нестабилния сегмент.