Дегенеративна сколиоза при възрастни
Дегенеративната сколиоза при възрастни е състояние, което се характеризира с болка в гръбнака и долните крайници, слабост в долните крайници, влошено качество на живот поради невъзможност за извършване на ежедневните дейности.
Лечението винаги започва с консервативни методи – медикаментозно лечение и физиотерапия/рехабилитация.
Хирургичната корекция на дегенеративната сколиоза е последната стъпка при липса на успех от консервативния достъп.
Оперативното лечение осигурява подобряване на качеството на живот и намаляване на болката.
„Остаряването на гръбнака“ води до каскада от дегенеративни промени на междупрешленните дискове, фасетните стави, лигаментите, мускулите и костната тъкан.
Дегенеративните промени в поясния отдел на гръбначния стълб започват около третата декада от живота и се характеризират с дегенерация на междупрешленните дискове и фасетна артроза.
Тези промени водят до прогресивна загуба на височината на междупрешленните дискове, кифотична деформация в сагитален план и намаляване на обема на движение в гръбнака – тези промени в началото са безсимптомни.
С напредване на възрастта, при част от хората настъпва асиметрична дегенерация на гръбначните двигателни сегменти, при които настъпва гръбначен деформитет, често с ротаторба сублуксация и спондилолистеза. Състояния, които често се асоциират с радикулерна симптоматика и симптоматика като при спинална стеноза.
Повече информация за спинална стеноза, можете да откриете тук:
https://edvinvasvi.com/spinalna-stenoza
Има два типа пациенти:
1. Пациенти, при които сколиозата се развива в ранните години на живота.
2. Пациенти, при които сколиозата се развива „де ново“, на по-късен етап от живота.
„Де ново“ сколиозата се дефинира като сколиоза, при която ъгълът на Коб в коронарен план е по-голям от 10 градуса, измерена по метода на Коб.
Кривината обикновено прогресира с 1 до 6 градуса на година (средно по 3 градуса на година).
Де ново сколиозата обикновено започва след 50 годишна възраст и презентира около 70 годишна възраст.
Тази сколиоза е с честота 68% при възрастни над 65 годишна възраст.
Клиничната презентация на пациент с гръбначен деформитет включва:
1. Гръбначна болка
2. Радикулерна симптоматика (болка в крайниците)
3. Неврогенно клаудикацио (слабост в долните крайници или „блокиране“ след изминаване на определено разстояние)
4. Влошено качество на живот поради функционални ограничения
Гръбначният деформитет може да има огромно влияние върху качеството на живот, пациентите, често въздействието е по-тежко, при сравнение с други хронични заболявания (онкологични, сърдечни, диабет и др.)
С увеличаването на средната продължителност на живота, възрастните пациенти искат да имат по-добро качество на живот, с по-малко болка, по-добра функционалност и повече независимост.
Важно е да се отбележи, че диагнозата на този деформитет се базира на рентгенография в коронарен план, но деформитетът в сагитален план (профилна рентгенография) често е този, който води до симптоматиката на пациента.
В отговор на наклона напред на тялото, който се получава, пациентите развиват компенсаторни механизми в опит да задържат своята изправена стойка.
Веднъж след като настъпи изчерпване на компенсаторните механизми, тялото се накланя още повече напред, което причинява огромен разход на енергия при опит за извършване на най-обикновени ежедневни активитети (обличане на дрехи, хранене, пазаруване).
Клинична оценка на възрастен пациент с гръбначен деформитет
Най-честото оплакване при тези пациенти е болката и „чувство за инвалидност“ поради влошено качество на живот.
Често пациентите се оплакват от слабост в долните крайници и бързо изморяване след изминаване на няколко метра.
Особено важно е да се търсят симптоми „Red flags” (https://edvinvasvi.com/kakvo-oznachavat-t-nar-cherveni-flagove-pri-patsienti-s-oplakvaniya-ot-grabnachniya-stalb)
Загуба на тегло, нощно изпотяване, температура, болка, която не отговаря на прием на медикаменти, наличието на невромускулни заболявания (Паркинсон и др.).
Необходимо е да се снеме подробна анамнеза и да се извърши щателен клиничен преглед!
В съображение влиза оценката на походката на пациента, оценка на опорно-двигателния апарат и оценка на неврологичния статус.
Прегледът трябва да включи визуална оценка на гръбнака и бдителност при наличието на асиметрия.
Обсервацията на компенсаторни механизми е ключова, като например – асиметрична екстензия на колената (коронарен деформитет), билатерална флексия на колената (сагитална компенсация).
Белодробната функция трябва да бъде оценена при пациенти, които имат значително засегнат гръден отдел на гръбначния стълб.
Задължително трябва да бъде оценена костната плътност при наличието на суспектност за остеопения и остеопороза.
Хирургичното лечение при тези гръбначни деформитети крие рискове от усложнения и кандидатите за планова хирургия, трябва да бъдат внимателно подготвени, поради наличието на придружаващи заболявания.
Наличието на тандемна спинална стеноза (шиен и поясен отдел на гръбначния стълб) достига до 25% при тази възрастова група, затова е важно да се направи ЯМР на шиен отдел за да се изключи цервикална дегенеративна миелопатия.
Повече за цервикална миелопатия, можете да откриете тук:
https://edvinvasvi.com/tservikalna-degenerativna-mielopatiya-diagnostika-lechenie-i-povedenie
Козметичният деформитет, който се получава може да окаже значителен импакт върху самочувствието на пациентите.
Болката и влошеният функционален статус, често водят до депресия и могат да окажат влияние върху менталното състояние.
Диагностика
1. Рентгенография
2. Компютърна томография
3. Ядрено-магнитен резонанс
1. Рентгенография:
Най-честият използван метод при диагностиката на това състояние, поради широката му разпространеност, ниска цена и сравнително добра резолюция.
Оценката на пациент с този тип сколиоза трябва да включи фронтална и сагитална проекция на целия гръбнак, включително и таза.
Степента на деформитета може да се сравни при извършването на рентгенография в легнало и в изправено положение, при които се получава също така и информация за ригидността на деформитета. Информация, която оказва влияние върху хирургичното решение.
За оценка на спинопелвичните параметри, пациентът трябва да бъде изправен, лактите трябва да са свити на 45 градуса и ръцете трябва да са върху супраклавикуларните ямки.
2. Компютърна томография и ЯМР
3. Преди извършването на оперативно лечение задължително трябва да се направят тези образни изследвания за да се направи подробен и разширен анализ на костната структура и меките тъкани.
Съществуват различни класификации на тази патология, най-често се използва SRS Schwab classification, но тази информация е предназначена за широката общественост и тук съм преценил да не натоварвам драгия читател.
Менажиране на възрастни пациенти с дегенеративна сколиоза
Консервативно лечение срещу оперативно лечение
Лечението при липса на неврологична симптоматика започва с консервативни методи поради високият риск от постоперативни усложнения при хирургична намеса.
Наличието на остеопороза, което означава лошо качество на костите и наличието на придружаващи заболявания изисква оптимизация на пациента преди извършването на планово хирургично лечение.
За повече информация, вижте тук:
https://edvinvasvi.com/selektsiya-na-patsienti-za-grabnachna-hirurgiya-preoperativna-optimizatsi
Неоперативната стратегия включва – фармакологично лечение на болката, извършването на блокади под рентгенов контрол, физикална терапия за увеличаване на мускулната сила и неконвенционална терапия, като напр. масажи.
Повече информация за медикаментите, които могат да се използват при това състояние, можете да откриете тук:
https://edvinvasvi.com/lechenie-na-bolkata
Използването на колани и корсети не се подкрепя от науката. Носенето им може да причини декондициониране – атрофия на паравертебралните мускули и влошаване на болката!
В дългосрочен план оперираните пациенти имат значително по-добро качество на живот, но задължително трябва да се споменем, че рискът от оперативна компликация при тази възрастова група е между 25% и 80%!
В Заключение
С увеличаването на средната продължителност на живот и необходимостта от добро качество на живот в напреднала възраст, възниква необходимостта и от адресирането на това състояние при гръбначен специалист.
Необходима е тясна колаборация между различни специалисти – личен лекар, невролог, неврохирург, рентгенолог, ортопед, анестезиолог, физиотерапевт, психиатър и др.
Необходим е комплексен анализ и индивидуален подход при всеки пациент.
Подобряването на качеството на живот, може да се случи, когато има тясна колаборация и добра комуникация между различните специалисти.
